El pistoler, el visionari, la capitana… Líders per a una pandèmia

Etiquetes

equips d'atenció primària, líder, lideratge

El company José Casas, metge de família al CAP Raval Sud de Barcelona, ens fa arribar aquesta reflexió sobre els lideratges als equips d'atenció primària en temps de pandèmia. Al FoCAP hem abordat en diversos posts (1, 2, 3, 4) aquest tema clau per al funcionament dels equips i per aconseguir que l'atenció primària ressorgeixi de la foscor en què l'ha acabat de sumir la pandèmia.

Treballàvem juntes i, malgrat totes les alarmes, amagades en l’inconscient col·lectiu i en la llunyania oriental de la tragèdia, tot d’una va arribar un tsunami a Europa, a tot el món, i en poques setmanes ens va ofegar. Plegades vàrem haver de travessar una pandèmia: amenaçades, desorientades, atemorides, precaritzades…i aviat enfadades.

Era una travessia llarga, tortuosa, difícil, sense mapes, sense brúixola i sense horitzó. Però, què ens demanaven? Quina direcció calia prendre? I per arribar a on? No ho sabíem, però caminàvem juntes i vam adquirir saviesa, expertesa i experiència, per necessitat.

Qui ens guiava? Un capità a proa, un timoner a popa, un guia expert o un titulat no qualificat  en la gestió de catàstrofes?

Què li demanaven a la directora? Què li demanaven al “líder”? Hi havia líder?

El psicòleg Carl G Jung va definir les sincronies, anomenades casualitats, com la simultaneïtat d’esdeveniments vinculats pels sentits sense relació causal aparent, simultaneïtat, però, a la que hi podem donar un contingut simbòlic. La coincidència/casualitat pot orientar el nostre pensament o la nostra acció, malgrat que sigui només a curt termini.

Parlo de mi ara, només ara! Un bon dia llegeixo un document que em desvetlla, m’esperona,  potser m’orienta en el camí i la presa de decisions. No és un dia qualsevol ni un text banal.  En plena tempesta pandèmica, com a director efímer d’un CAP, cau davant dels meus ulls un article sobre Tipus de lideratge que m’agradaria compartir amb vosaltres.

50 anys de la Llei de Cures Inverses

Etiquetes

llei de cures inverses, Tudor Hart

Descarrega el document en pdf

Entrada traducida al castellano. Descarga en pdf

Editorial. The Lancet. 2021; 397. Disponible aquí

En un comentari a l’última entrada del blog, la companya Mercè Marzo recomanava la lectura d’aquest editorial. Li hem fet cas i a més n’hem fet la traducció al català i al castellà.

«La disponibilitat d’una bona atenció mèdica tendeix a variar amb la necessitat d’atenció de la població a la qual serveix. La llei de cures inverses opera amb més força en aquells llocs en què l’atenció mèdica està més exposada a les lleis de mercat.»

Aquest marc comprensiu obre l’article de Tudor Hart, La Llei de Cures Inverses, és tan rellevant avui (50 anys després de la seva publicació) com el 1971. L’article és una publicació de referència en els gairebé 200 anys d’història de The Lancet, i la ressonància de la definició de Tudor Hart de la Llei de Cures Inverses té una importància global i atemporal. Expressada amb senzillesa, Tudor Hart va observar que les poblacions menys afavorides necessiten més atenció mèdica que les afavorides, però en reben menys.

Recomanat: influència de l’organització i les característiques dels equips d’atenció primària en la longitudinalitat

Etiquetes

equips d'atenció primària, longitudinalitat

En aquest blog ens hem atipat de parlar de la longitudinalitat a l’atenció primària i dels seus beneficis. Avui compartim una entrada del blog del SISAP (Sistemes d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària) de l’ICS que fa referència a un article que han publicat al BMC Family Practice, «Influence of organization and demographic characteristics of primary care practices on continuity of care: analysis of a retrospective cohort from 287 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia». És una anàlisi d’abans de la pandèmia, de finals del 2019 en el que troben que tot i que en general la longitudinalitat dels EAP és bona, els EAP que s’organitzen amb agendes d’urgència o que afavoreixen l’atenció immediata tenen menor longitudinalitat.

En la mateixa entrada analitzen com ha disminuït la longitudinalitat amb la pandèmia i advoquen per recuperar-la. És un repte per a professionals, equips i directius. Esperem que des de l’ICS es promoguin canvis organitzatius conseqüents.

Aquí trobareu l’entrada:

Influència de l’organització i les característiques dels equips d’atenció primària en la longitudinalitat

Longitudinalitat, atenció primària i salut: l’evidència és tossuda

Etiquetes

atenció primària de salut, longitudinalitat, valors primaristes

Descarregar en pdf

Entrada traduïda al castellà. Descarregar en pdf

No hi ha cap mes que les revistes científiques no publiquin algun article confirmant els beneficis de la longitudinalitat pròpia de l’atenció primària sobre la salut de les persones. Tot i que aquests beneficis són molt més rellevants que els obtinguts i publicats en estudis que ocupen espais en mitjans de comunicació generalista, els beneficis “només” d’una relació terapèutica per tot i durant tota la vida, no apareixen mai a la premsa. Tampoc determinen decisions polítiques i de gestió encaminades a preservar i potenciar la longitudinalitat que només una atenció primària forta i amb poder real dins del sistema sanitari pot oferir.

A continuació algunes de les referències bibliogràfiques dels darrers mesos que demostren l’impacte positiu de l’atenció primària en disminuir mortalitat, millorar l’ús del sistema sanitari i disminuir inequitats en salut.

Amnistia Internacional emet un informe molt crític sobre la gestió de l’AP durant la pandèmia

Etiquetes

COVID19, gestió sanitària

Descarregar pdf Descargar pdf en castellano

En plena crisis de la pandemia, mi hermana y yo decíamos: «Si mamá se pone mala ¿qué hacemos? No vendrá nadie, ni la atenderán». – Dolors. Resident d’un poble de Catalunya. Entrevistada per Amnistia Internacional.

Amnistia Internacional (IA) ha presentat l’informe «La otra Pandemia. Entre lo abandono y el desmantelamiento: El derecho a la salud y la atención primaria en España» en el qual analitza l’impacte que ha tingut la gestió de l’atenció primària (AP) durant la pandèmia de la COVID-19 en el dret a la salut de la població, a les Comunitats de Madrid, Castilla-La Mancha i Catalunya. Per a la investigació han utilitzat l’anàlisi documental, entrevistes amb 49 professionals, 30 persones usuàries o acompanyants, i 4 persones expertes en gestió, economia de la salut i gènere, i ha comptat també amb la col·laboració de diverses entitats socials i professionals, entre les quals, el FoCAP.

AI justifica l’elecció de l’AP com objecte d’estudi per la seva importància en la millora de la salut de la població i perquè, recollint la Declaració d’Astanà, l’AP és la pedra angular d’un sistema de salut sostenible i de cobertura universal, i per tant l’enfortiment de l’AP és l’enfocament més inclusiu, eficaç i efectiu per a millora de la salut de les persones, així com del seu benestar social.

Es tracta d’una exhaustiva anàlisi del comportament de l’AP, centrant-lo en la disponibilitat i la gestió dels recursos de cada comunitat, els grups de població que s’han vist més afectats i l’experiència dels professionals. L’informe destaca com un important problema les barreres d’accés a l’AP que s’han instaurat i que han patit de manera desproporcionada les persones amb malalties cròniques, amb malalties mentals, les persones immigrants i les dones.

La salut de les dones a debat. El monogràfic “Mujer y salud” (AMF) en obert

Etiquetes

feminisme

El maig del 2020, en plena primera onada de la COVID19, va sortir a la llum el Monogràfic “Mujer y Salud” publicat en la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia). Eren dies difícils que van enfosquir la publicació i el seu important contingut i van limitar molt la seva distribució.

En un gest de generositat i de reconeixement de les dones, AMF deixarà el monogràfic en obert des d’aquest 8 de març i durant tota la setmana per poder gaudir-lo més àmpliament. Podeu trobar-ho aquí.

El monogràfic posa de manifest que existeixen desigualtats en la salut i malaltia de les dones per raó de la seva biologia i també degut a la socialització i els determinants que se li imposen culturalment per raó del seu sexe. Explica com la medicina i el sistema sanitari estan construïts i estructurats a partir d’un patró de coneixements masculí que considera neutre i universal, contribuint així a noves iniquitats en el reconeixement i atenció a la salut i malalties de les dones.

JORNADA DE DEBAT: RECUPEREM L’ATENCIÓ PRIMÀRIA (i 4)

Etiquetes

post-COVID19, propostes, valors primaristes

• 

• 

Continuem compartint el treball de reflexió que vam dur a terme professionals de l’Atenció Primària de Salut (APS), veïns i veïnes i persones dels moviments socials, durant en l’acte organitzat pel Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) i La Capçalera el passat 1 de juliol . En aquesta trobada vam debatre i plantejar noves formes d’atendre a la població que s’emmarquessin dins dels valors primaristes i com recuperar-los després de la pandèmia.

La discussió es va organitzar en grups que es van formar al voltant de cadascuna de les dimensions o valors de l’APS: accessibilitat, longitudinalitat, integralitat i coordinació. A aquestes dimensions clàssiques es va afegir un concepte nou, la permeabilitat, entorn del qual també es va constituir un grup de discussió. 

En aquest escrit recollim un resum del treball dels grups. En la primera part vam compartir el resum del treball de reflexió entorn dels dos primers aspectes: la permeabilitat i l’accessibilitat; en la segona part, entorn de la longitudinalitat; en la tercera part, de la integralitat. En aquest quart i últim post tractarem de la coordinació.

5 COM RECUPERAR LA COORDINACIÓ

Concepte de coordinació: És una dimensió que fa referència ala relació harmònica entre els diferents nivells assistencials i els diferents professionals implicats en l’atenció d’una persona, és fonamental per assegurar la continuïtat de la cura i l’ús adequat dels recursos. Els professionals d’APS haurien de ser els responsables finals d’aquesta coordinació per a la seva polivalència, els seus coneixements científics i de la situació del pacient, i del seu context personal-familiar i comunitari.

La coordinació és un atribut i un valor de l’APS que topa amb el fet que el sistema sanitari no li reconeix aquesta funció i capacitat. Això limita i menyscaba l’exercici d’aquesta atribució i els seus resultats.

No hi ha coordinació possible sense poder, i a la primària li neguen el poder real de coordinar. No es pot coordinar de veritat perquè s’atorga a l’APS un lloc de subordinació dins del sistema sanitari. Quan no hi ha poder, el sistema situa la primària de la manera més propícia perquè es doni l’efecte secretària. Exemple del dia: El cardiòleg que en visita telemàtica deriva a una pacient des de casa seva a urgències de l’hospital, li diu a la pacient que truqui a la seva metgessa de capçalera perquè demani un trasllat del 061. Quan el sistema treu poder a l’APS, els seus professionals no són tractats com a iguals, les converses no es donen entre col·legues sinó entre superiors i subordinats, entre qui té el coneixement i qui no en sap.

De quina manera la pandèmia de COVID ha afectat la coordinació

Durant la pandèmia, s’ha accentuat aquest qüestionament de la funció de l’APS com a coordinadora i agent del pacient dins del sistema sanitari. Ha estat particularment flagrant el qüestionament que ha patit i està patint per part del servei d’emergències mèdiques (SEM) que reiteradament ha contravingut les indicacions de l’APS i ha negat els serveis que demanava. Tot i que les professionals de l’APS eren les persones que tenien el pacient al davant i sota la seva responsabilitat, i que a més tenien la millor informació per saber quina era l’atenció més indicada en cada cas.

L’atenció especialitzada també ha mantingut aquesta actitud de qüestionament de la tasca de l’APS anul·lant de forma unilateral, sense explicació i sense deixar constància a la història clínica, proves i primeres visites sol·licitades des de l’APS. Es valora positivament que els directors assistencials dels hospitals de l’Institut Català de la Salut (ICS) hagin reconegut públicament que sense l’APS el col·lapse del sistema sanitari hagués estat assegurat.

Una dificultat perquè l’APS pugui exercir aquest paper de coordinadora de l’atenció al pacient és el desconeixement absolut que els altres actors sanitaris tenen del que fa i de les limitacions materials i de personal que té per fer les coses. Algunes de les limitacions són pròpies d’atendre el pacient en el seu context i no en el context hospitalari que el despulla de les seves condicions de vida i de la seva idiosincràsia. Intentar coordinar en aquest context és una cursa d’obstacles i un gran consumidor d’energia i alegria pels professionals.

Qüestions de vida i mort, per Iona Heath

Etiquetes

cures pal·liatives, llibre, mort

En un delicat detall, Iona Heath ens ha comunicat que el seu llibre Matters of life and death. Key writings ha estat traduït al català amb el títol Qüestions de vida i mort, per S.L. Kalandraka Editora. Moltes de nosaltres l’hem llegit en la seva traducció al castellà, Ayudar a morir, i considerem una molt bona notícia la seva publicació en català. Precisament en aquests moments en què la mort està més present i hi ha massa persones que moren en soledat, recomanem la seva lectura.

El llibre recull les profundes reflexions que li ha proporcionat la seva pràctica de metgessa de capçalera en un barri pobre de Londres durant molts anys. Reflexions sobre la vida, la mort (la bona i la mala mort) i el diàleg que les pacients estableixen amb la metgessa -i diríem que també amb la infermera- en el llarg camí que transiten fins al seu final.

Iona ens diu que morir és difícil i que també és difícil ser metgessa: presenciar cada dia l’agonia i prendre consciència una vegada i una altra dels límits de la ciència. Com John Berger, que signa el prefaci i va inspirar en bona part l’escriptura, Iona destaca l’important paper de la metgessa de capçalera amb relació a la mort, a qui se li demana que en sigui testimoni i que ajudi a morir bé.

La negació contemporània de la mort i la supèrbia de la medicina afegeixen dificultats addicionals tant a metgesses com a pacients, que s’aferrissen a allargar la vida i a perpetuar la il·lusió del dret a la salut perfecte i a la joventut eterna. En canvi, Iona ens parla d’una vida plena, de trobar-li sentit i de construir un relat coherent que doni sentit a l’experiència de viure.

Finalment, es fixa en allò que la metgessa necessita per assistir a les persones que s’estan morint: fer servir les paraules, les mans, els ulls i el cor. Les paraules, per minimitzar la soledat de qui es mor, per trobar-lo i establir una connexió. Les mans, perquè en el moment en què les paraules es fan menys accessibles, el contacte físic esdevé més important per comunicar-nos. Els ulls, per veure la dignitat i la humanitat dels nostres pacients. El cor, perquè en el moment de la mort, la relació entre el pacient i el metge s’estableix en una plena intersubjectivitat del Jo-Tu.

Gràcies Iona per ensenyar-nos tant per poder acompanyar les nostres pacients en moments de malaltia i de mort.

JORNADA DE DEBAT: RECUPEREM L’ATENCIÓ PRIMÀRIA (3)

Etiquetes

post-COVID19, propostes, valors primaristes

• 

• 

Continuem compartint el treball de reflexió que vam dur a terme professionals de l’Atenció Primària de Salut (APS), veïns i veïnes i persones dels moviments socials, durant en l’acte organitzat pel Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) i La Capçalera el passat 1 de juliol . En aquesta trobada vam debatre i plantejar noves formes d’atendre a la població que s’emmarquessin dins dels valors primaristes i com recuperar-los després de la pandèmia.

La discussió es va organitzar en grups que es van formar al voltant de cadascuna de les dimensions o valors de l’APS: accessibilitat, longitudinalitat, integralitat i coordinació. A aquestes dimensions clàssiques es va afegir un concepte nou, la permeabilitat, entorn del qual també es va constituir un grup de discussió. 

En aquest escrit recollim un resum del treball dels grups. En la primera part vam compartir el resum del treball de reflexió entorn dels dos primers aspectes: la permeabilitat i l’accessibilitat. En la segona part, entorn de la longitudinalitat. En aquest tercer post tractarem la integralitat.

4 COM RECUPERAR LA INTEGRALITAT

Concepte d’integralitat: Entendre, i atendre, la persona com un conjunt, no com un element biològic simplement, sinó també amb aspectes psicològics, socials i espirituals. Entendre-la també en el seu context (dimensió comunitària). Tenir en compte totes les dimensions sanitàries: promoció de la salut, prevenció de la malaltia, atenció a la malaltia, pal·liació i atenció al final de vida, i les causes (determinants) de salut/malaltia.

Per dur a terme una atenció integral es requereix identificar la gamma completa de necessitats de salut dels pacients i disposar de recursos per poder cobrir-les, coordinació amb la comunitat i tot allò que comporta, i identificar la causa de les causes (determinants de la salut). Conèixer la gènesi dels problemes per tenir un punt de partida per abordar els problemes de salut de forma integral.

De quina manera la pandèmia de COVID ha afectat la integralitat

Les iniquitats socials ja existien, però s’han posat més de manifest: manca de suport social, soledat amb patiment, sobreocupació d’habitatges i pobresa en una Barcelona opulenta. Han quedat en evidència les carències del sistema social, no només del sistema sanitari.

L’APS ha hagut de suportar una alta càrrega burocràtica (gestions de salut laboral, incapacitats, informes…) i ha tingut poc temps per fer abordatges emocionals i dels malestars comunitaris/ individuals.

S’han trobat a faltar recursos humans i físics i s’ha produït pèrdues en l’atenció a pacients crònics complexos.

També cal dir que han passat coses positives, com les xarxes de suport veïnal espontani i iniciatives per ajudar els altres.

També han augmentat o fet més evidents tots els defectes del Sistema Nacional de Salut:

• Sols s’ha pensat en allò que és físic (el virus, el contagi, la malaltia…) produint-se fins i tot morts en soledat.
• Els professionals (i tota la societat) han patit pànic i se’ls ha fet treballar en desacord amb com creien que havien de fer-ho: això ha creat un mal moral.
• Manca d’autonomia de gestió dels equips.
• S’han tancat CAP dificultant a la població l’accés a l’atenció.
• Fa temps que s’actua per destruir la integralitat, promovent la dispensarització per tasques en lloc de la unitat bàsica assistencial (UBA) i promovent dispositius específics com els programes d’atenció domiciliària i equips de suport (PADES), o els equips d’atenció domiciliària, sobretot a les ciutats.
• Els professionals no creuen prou en la integralitat: un bon exemple ho són les sessions dels EAP, generalment centrades en allò biomèdic.
• S’ha menystingut l’APS, que podia proveir cures millor que altres nivells assistencials, i fins i tot s’han tancat centres!

JORNADA DE DEBAT: RECUPEREM L’ATENCIÓ PRIMÀRIA (2)

Etiquetes

post-COVID19, propostes, valors primaristes

• 

• 

Continuem compartint el treball de reflexió que vam dur a terme professionals de l’Atenció Primària de Salut (APS), veïns i veïnes i persones dels moviments socials, durant en l’acte organitzat pel Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) i La Capçalera el passat 1 de juliol . En aquesta trobada vam debatre i plantejar noves formes d’atendre a la població que s’emmarquessin dins dels valors primaristes i com recuperar-los després de la pandèmia.

La discussió es va organitzar en grups que es van formar al voltant de cadascuna de les dimensions o valors de l’APS: accessibilitat, longitudinalitat, integralitat i coordinació. A aquestes dimensions clàssiques es va afegir un concepte nou, la permeabilitat, entorn del qual també es va constituir un grup de discussió. 

En aquest escrit recollim un resum del treball dels grups. En la primera part vam compartir el resum del treball de reflexió entorn dels dos primers aspectes: la permeabilitat i l’accessibilitat. En aquest segon post tractarem de la longitudinalitat.

La CONFIANÇA crea VINCLE, porta al COMPROMÍS I la IMPLICACIÓ, i impulsa XARXA I LLUITA

3 COM RECUPERAR LA LONGITUDINALITAT

Concepte de longitudinalitat: fa referència a l’atenció a les persones de forma longitudinal per part de les professionals habituals al llarg del temps i amb una concepció integral de la persona (és a dir ser atessa per les mateixes professionals per qualsevol problema de salut). Aquesta dimensió genera coneixement de la persona i del seu context familiar i social, i genera també vincle i confiança. Trobar sempre a la mateixa persona professional implica entendre i compartir coses que, si fos amb una professional desconeguda, no es compartiria.

La longitudinalitat, i la confiança que crea, implica més seguretat per les pacients, redueix ingressos i inclús allarga la vida, com molts estudis demostren (vegeu el post del FoCAP Els beneficis de la longitudinalitat i la continuïtat). Una veritable longitudinalitat implica coneixement i integració de les professionals en el barri on es treballa. Sense coneixement del context no es pot conèixer la persona. Tampoc hi ha longitudinalitat si el CAP està tancat, no es deixa entrar a les persones i no hi ha accés. Aspecte aquest que demostra una vegada més que els pilars de l’APS estan íntimament relacionats i que, si un no es compleix, els altres coixegen.

Hi ha situacions en què es qüestiona la longitudinalitat, com ara en els equips docents quan qui passa consulta és la resident de medicina o infermeria. En aquests casos hi ha maneres de que les persones no ho entenguin com un trencament de la longitudinalitat: explicant-ho, fer-li saber que les professionals en aprenentatge formen part de l’equip de referència, que sempre pot demanar visitar-se amb les referents…

Paraules relacionades amb el concepte de longitudinalitat: essencial, imprescindible, empatia, acompanyar, presencial, estar present, compromís, confiança, humanitat, reciprocitat, bidireccionalitat, xarxa, comunitat.

De quina manera la pandèmia de COVID19 ha afectat la longitudinalitat?

El qüestionament de la longitudinalitat ja s’estava produint abans de la pandèmia. Però durant aquesta ha estat un dels pilars de l’APS que s’han vist més afectat, com per exemple:

• Quan s’han tancat els CAPs.
• Quan les trucades telefòniques no les han fet les professionals referents i fins i tot no hi ha hagut continuïtat, perquè per un mateix problema han trucat professionals diferents.
• A vegades s’ha pogut parlar amb les professionals de referència però després de “donar un passeig” (trucades per diferents professionals, derivacions a urgències, etc.).
• L’organització dels centres per tasques.

Així i tot hi ha centres que van fer un esforç per mantenir la longitudinalitat, sobretot en pacients crònics i vulnerables. I això s’ha fet trucant als pacients propis a més a més del que li tocava segons l’organització del centre “en les estones que tenies lliures trucaves als teus pacients”. En altres CAPs l’agenda telefònica respectava que fos de pacients propis.

S’assenyala que la ruptura de la longitudinalitat afecta més a les persones i grups més vulnerables i incrementa la llei de cures inverses.