La longitudinalitat de l’atenció, una qüestió de vida i mort?

Etiquetes

atenció especialitzada, atenció primària, longitudinalitat, mortalitat, revisió sistemàtica

Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality Denis J Pereira Gray, Kate Sidaway-Lee, Eleanor White, Angus Thorne, Philip H Evans

La longitudinalitat de l’atenció mèdica – una qüestió de vida i mort?. Una revisió sistemàtica de longitudinalitat i mortalitat.

Nota: Aquest és un dels articles que vàrem referenciar en el document Els beneficis de la longitudinalitat i la continuïtat assistencials. Atès que en l’article es mesura i avalua la continuïtat de la relació interpersonal del professional mèdic amb el pacient, hem traduït «continuity of care with doctors» per «longitudinalitat» segons la utilització de termes que es fa en el nostre entorn.

RESUM:

La longitudinalitat és un tret inherent de la sanitat, en especial en atenció primària. Està associada amb un increment de la satisfacció del pacient i de l’acceptació de la promoció de la salut, una millora de l’adherència al consell mèdic i una disminució de l’ús de serveis hospitalaris.

Una manera de mesurar les relacions interpersonals que existeixen en el contacte entre pacient i professional és mesurar/avaluar la longitudinalitat assistencial, entenent aquesta com el contacte continuat entre un/a pacient i un/a professional de la medicina. Aquest contacte al llarg del temps dóna l’oportunitat a pacient i professional de millorar la comprensió de les visions respectives de cadascun d’ells. Per tant, podem entendre la longitudinalitat com una mesura que enforteix les relacions entre pacient i professional.

Des de l’any 2010 un elevat nombre de treballs pretenen estudiar si la longitudinalitat, incloent-hi l’atenció especialitzada, està associada amb una reducció de la mortalitat.

Els bolets de la tardor

Etiquetes

atenció domiciliària, atenció especialitzada, atenció primària de salut, cronicitat, efectivitat, pacients complexos

Després de la calma de l’estiu arriba la tardor i surten com bolets diferents “innovacions” per solucionar els problemes que viu l’atenció primària (AP). Arreu neixen noves unitats de cronicitat i d’atenció domiciliària (AD): professionals d’infermeria i medicina que faran tota l’AD de la resta de l’equip. Sense sorgir d’una necessitat de l’equip o de la població. Ara està de moda la cronicitat, per a la qual posen en marxa nous serveis (unitats d’AD, unitats de crònics, hospitalització a domicili) amb la dedicació de múltiples professionals sense un contingent propi (gestores de casos, geriatres, infermeres i metgesses especialitzades ).

Fa pocs dies des del FoCAP dèiem en L’invent de la cronicitat.pdf que el pla de cronicitat de Catalunya “no ha aportat major coherència, ni major equitat, ni més agilitat. Al contrari, sovint ha fragmentat l’atenció (unitats i referents per a cada malaltia), ha difuminat les responsabilitats entre les diferents figures que intervenen (metgessa i infermera de capçalera, gestores de casos, equips de suport) i ha traspassat protagonisme i recursos als hospitals”, per exemple els nous equips de suport integral a la complexitat (ESIC).

Recentment ha aparegut una nova revisió sistemàtica “Effectiveness of Intensive Primary Care Interventions: A Systematic Review”, que compara diferents models de proveir atenció a persones grans fràgils, i arriba a aquesta mateixa conclusió. No hi ha un sistema d’atenció a les persones fràgils que sigui superior a la resta, ni en disminuir el nombre d’hospitalitzacions o urgències, ni en augmentar la supervivència en millors condicions. Els plans que s’han portat a terme basats en la incorporació d’equips especialitzats no han ofert millors resultats que l’atenció primària habitual.

Escolta Iona Heath

Etiquetes

atenció a final de vida, atenció especialitzada, atenció primària de salut, incertesa, Iona Heath

Iona Heath és una de les principals referents de la Medicina Familiar i Comunitària dels nostres temps. General Practitioner, actualment jubilada, ha estat presidenta del Royal College of General Practitioners i és col·laboradora habitual de revistes tan prestigioses com la BMJ.

Aprofitant la seva visita a Barcelona per participar en la XXIII Jornada Anual de la Societat Catalana de Farmacologia Clínica a la seu de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques el passat dia 27 de juny, va acceptar compartir una estona amb diferents professionals de l’Atenció Primària a la seu de la CAMFIC.

Impressiona la serenitat que irradia i l’actitud atenta davant les persones que té al voltant. Així, amb aquesta autenticitat i mirada afable, va respondre a totes aquelles preguntes que formularen els i les assistentes sobre l’estat actual de l’Atenció Primària, el paper de les metgesses de família com a coordinadores reals i efectives de l’atenció als pacients, de professionalisme, de coratge, dels vincles que constituïm amb les persones, amb les famílies i amb les comunitats, del coneixement que això genera, de la incertesa, de la relació amb els “parcialistes” (així és com va anomenar els especialistes) i com no, de l’acostament i acompanyament a la mort.

En el següent link podeu trobar els vídeos que es van enregistrar de la conversa, en anglès.

Val la pena deixar-se embolcallar per les seves paraules, que com un bàlsam, ens recorden la grandesa de les petites coses que es troba en la nostra especialitat.

Agraïm a la Societat Catalana de Farmacologia Clínica i a la CAMFIC la seva disponibilitat, a les persones assistents la seva resposta i en especial, a la Iona Heath per la seva generositat.

Gràcies Iona!

La serp que ens menja

Etiquetes

atenció especialitzada, atenció primària de salut, comunitats autònomes, despesa, finançament, sistema nacional de salut, Sistema públic de salut

Veure els números amb mirada llarga ens dóna una imatge panoràmica de la situació. I això és el que fa Juan Simó de manera periòdica en el seu blog, imprescindible per saber, a partir de les dades, què està passant realment en el sistema sanitari.

A l’entrada del dia 29 de juny, que titula La atención primaria en la UCI analitza l’evolució de la despesa sanitària en atenció primària (APS) i en atenció especialitzada (AES) des de 1984 fins el 2015 en el Sistema Nacional de Salut (SNS). El resultat gràfic és una figura de serp amb la boca cada vegada més oberta, que l’autor fa servir com a metàfora de la tendència al creixement de l’AES que sense miraments engoleix la resta de partides del sistema.

En el gràfic de creixement nominal acumulat es pot veure que quan es produeix una davallada (anys 2010-2013), la de l’APS és més forta, i quan hi ha un increment (2015) és l’AES qui hi surt guanyant. Entremig hi ha l’any 2014 en el qual hi va haver a la vegada un augment de l’AES i més caiguda de l’APS.

Distòpies i elefants: no tan lluny de la realitat

Etiquetes

atenció especialitzada, atenció primària de salut, especialista hospitalari, hospital, interconsultes, metge de família, visites

“I l’endemà, no hi va haver metgesses d’atenció primària. Van desaparèixer: del curs de les interconsultes, que es feien d’especialista hospitalari a especialista hospitalari; del seguiment del pacient, que era recitat ad infinitum des de les mateixes consultes externes; de la capçalera del llit del malalt, que, moribund, esperava les seves últimes exhalacions envoltat de les seves persones més estimades; de l’atenció al pacient crònic, doncs aquest ja se seguia a l’hospital de dia o a través d’una estructura depenent de l’hospital que cobria aquesta parcel·la d’atenció, amb el beneplàcit de la gerència, que s’ho mirava per damunt les ulleres d’aprop mentre estudiava números i més números, sense evidència. De l’espai urbà i rural, desmantellant-se els centres d’atenció primària on ja ningú no hi acudia, doncs, es podia sol·licitar directament visita al neuròleg, al digestòleg, al cardiòleg, inclús, a l’oncòleg. I que bé i que fàcil era gestionar la salut així, pensaven alguns. I què farem ara, pensaven uns altres (els abans coneguts com a metges de família, ara obligats a reinventar-se i a caminar erràticament pel sistema sanitari ocupant places d’urgències, amb el conseqüent malestar que generava això per part dels que ja s’hi dedicaven, a les urgències!). La paraula longitudinalitat va difuminar-se fins a extingir-se entre les pàgines dels diccionaris. I que bé i que fàcil era gestionar-se la salut, així. “Així” mentre la despesa sanitària creixia i creixia fins a límits encara més insostenibles; mentre els pacients eren sotmesos a proves i més proves, a fàrmacs i més fàrmacs; mentre la sensació de desemparament entre els pacients creixia exponencialment a l’augment de la incertesa que experimentaven els especialistes hospitalaris, acostumats com estaven a tenir una orientació prèvia de les seves consultes a través del full d’interconsulta. Ningú tenia temps per a recollir la història de consultes del pacient, ni la seva percepció del procés, el seu neguit, el seu delit, el seu patir…”

Per millorar les llistes d’espera cal més Atenció Primària

Etiquetes

accessibilitat, atenció especialitzada, atenció primària de salut, derivacions, llistes d'espera, professionals, resolució

En compareixença davant la premsa, el passat dia 4, el conseller Comín va anunciar un Pla integral per a la millora de les llistes d’espera sanitàries. Es planteja la possibilitat de la reducció de les llistes d’espera mitjançant l’augment de l’activitat de proves diagnòstiques, consultes externes i intervencions quirúrgiques, si s’aprova un nou pressupost per al 2016. En cas de pròrroga del pressupost del 2015 només es podrien mantenir les esperes actuals.

Un dels eixos del pla integral es refereix a l’atenció primària, en concret:

L’apoderament de la primària millorant el seu accés a les primeres visites de consultes externes, dotant-la de capacitat de programació directa i augmentant la seva capacitat de resolució (està previst que gestionin part del pressupost destinat a les primeres visites de consultes externes, que correspon a 34 milions d’euros).

Ens sembla una bona notícia que el Departament de Salut es plantegi una intervenció per a la reducció de les demores de proves i visites i que doti de més recursos a l’atenció primària. Caldrà veure en detall quines mesures es proposen per analitzar-les i valorar-les. De moment, però, l’anunci ens suscita dubtes i consideracions que volem exposar i que esperem siguin d’interès tant per als responsables polítics i gestors com per als professionals.

Un nou horitzó per a infermeria?

Etiquetes

atenció especialitzada, atenció primària de salut, cost-efectivitat, efectivitat, infermeria

El BMJ en el mes de juny del 2015 publica una revisió sistemàtica finançada pel Ministeri de Sanitat d’Ontàrio (Canadà) i realitzat per infermeres, que tracta de l’efectivitat i cost-efectivitat de les consultes d’infermeria en atenció primària i especialitzada: Cost-effectiveness of nurse practitioners in primary and specialised ambulatory care: systematic review. El seu objectiu era avaluar el cost-efectivitat del treball infermer complementari i alternatiu al treball dels metges en l’atenció primària i especialitzada. Per això, es van revisar 4.397 treballs publicats entre el 1980 i 2013 en els quals s’avaluava el paper de la infermera en l’assistència clínica i en activitats ambulatòries. Finalment, es varen incloure els estudis on s’avaluava el treball infermer independent. Els 11 assajos clínics inclosos estaven fets a Holanda, Regne Unit i EE.UU.

Els resultats d’aquesta revisió són molt interessants:

• A l’atenció primària, els resultants de l’activitat infermera és equivalent al metge en quant al nombre de pacients derivats a l’especialista, prescripcions, hospitalitzacions i visites a urgències però amb un cost menor per consulta (la infermera té una remuneració més baixa que els metges).

• En referència a l’atenció especialitzada, s’analitzen dos estudis, un en dermatologia on s’observa que la infermera dóna la mateixa atenció a nens amb problemes d’èczemes que els dermatòlegs i també amb un cost menor. L’altre estudi compara la realització de colonoscòpies per infermeres i el resultat és que detecten més lesions rellevants en comparació a les realitzades per metges, sense diferències en dolor, intubació cecal, complicacions, etc.

• En relació a l’activitat infermera complementària a l’activitat mèdica, es va evidenciar una millora dels resultats en el seguiment de les malalties cròniques degut a una major adherència al tractament.

En un moment en què les infermeres estan vivim una situació de desprotecció jurídica degut al Reial Decret de prescripció infermera aprovat pel govern del PP, aquesta revisió sistemàtica dóna un alè d’aire fresc. Es demostra que el treball de les cures infermeres basat en l’evidència científica ja sigui a l’Atenció Primària i/o a l’especialitzada, és cost-efectiu i de qualitat.

Les infermeres han de continuar treballant en benefici de la població, han de ser pro-actives en prevenció i promoció de la salut, en el seguiment dels pacients amb problemes de salut crònics, en l’atenció a persones amb problemes de salut aguts i en la coordinació amb els serveis socials del territori. L’acompanyament als pacients i les seves famílies al final de vida a domicili, l’escolta activa de les persones que ho necessitin, el lideratge en polítiques sanitàries, el treball colze a colze amb els metges/ses d’Atenció Primària i la coordinació amb els serveis sociosanitaris i l’atenció especialitzada han de formar part del dia a dia del treball de les infermeres.

És un repte per al sistema sanitari, per al col·lectiu mèdic i pel propi col·lectiu infermer avançar sense prejudicis i sense pors en l’interessant perspectiva de futur.

————————————————-

Foto obtinguda de: www.fotonostra.com

L’interès per l’atenció primària: parole, parole, parole…

Etiquetes

atenció especialitzada, atenció primària de salut, comunitats autònomes, crisi, despesa, política sanitaria, pressupostos, professionals, Sistema públic de salut

Juan Simó publica al seu blog Salud, dinero y atención primaria dos posts sobre les diferències en la despesa de personal en atenció primària i atenció especialitzada en els darrers anys, basant-se en les dades facilitades pel Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en Estadística del gasto sanitario público, corresponents al 2013.

Al primer post, “Primaria vs especializada en gasto de personal: mal para primaria antes de la crisis y peor después”, l’autor conclou que des que les despeses de personal sanitari van arribar al seu màxim el 2009, la retallada ha estat d’un 15’4% a l’atenció primària i d’un 10’1% a l’especialitzada. Si afegim que la despesa de personal de l’atenció especialitzada entre 2002 i 2009 va augmentar un 9’5%  més que el de l’atenció primària, queda palès una vegada més el menyspreu que ara i abans mostren els polítics i gestors del sistema sanitari pel primer nivell assistencial. L’aposta per l’atenció primària amb què s’omplen la boca és un mer eslògan per aparentar interès per la qualitat i sostenibilitat del sistema sanitari.

Tenint en compte que les retallades en salaris i reposició de vacants han seguit el mateix criteri en tots els nivells assistencials, es pot assumir que l’acomiadament i la precarització laboral han estat molt més intensos en l’atenció primària. En números absoluts, la retallada en despeses de personal supera l’estalviat en despesa de recepta de farmàcia. Aquestes dues partides han patit el 80% de les retallades.

Al segon post, “Gasto de personal de primaria y especializada por CCAA (2002 – 2013)”, s’analitzen aquestes dades per comunitats autònomes. A Catalunya, com a Aragó, Múrcia i Navarra, aquesta tendència de privilegiar la despesa de personal d’atenció especialitzada enfront de la d’atenció primària és encara més significativa.

Visibilitzar aquestes diferències podria ser només una justa reivindicació laboral. Però quan sabem que una atenció primària forta millora la salut de les persones, quan hi ha evidències que més metges de família i menys especialistes disminueixen la mortalitat d’una població, l’exercici de visibilitzar es transforma en denúncia d’unes polítiques que van contra la salut de les persones i la sostenibilitat del sistema.

Exitus del projecte AP21

Etiquetes

atenció especialitzada, atenció primària de salut, despesa, despesa pública en salut, projecte AP21

 

 

 

 

 

 

El Juan Simó explica en l’escrit  Exitus del éxito del Proyecto AP21 com s’ha incomplert el projecte AP21, aprovat pel Ministeri de Sanitat el 2006, que obria una certa esperança a la potenciació de l’Atenció Primària. Fins el 2009 el creixement de la despesa acumulada per atenció especialitzada ha estat  superior al creixement de la despesa per atenció primària (excepte el 2007), i a partir del 2010, el decreixement ha estat superior per atenció primària.  Una oportunitat perduda i una confirmació més de que  l’opció dels nostres governants és seguir invertint més en atenció especialitzada que en atenció primària, malgrat que les evidències  recomanin el contrari.

Crònica de la mort no anunciada de Barbara Starfield

Etiquetes

atenció especialitzada, atenció primària de salut, Barbara Starfield, iatrogènia, multimorbiditat

Neil A. Holtzman (Tony), a partir de les circumstàncies que van envoltar la mort de la seva esposa,  Barbara Starfield, reflexiona sobre el paper de l’atenció primària en la cura de les persones amb multimorbiditat, la coordinació amb l’atenció especialitzada, els efectes adversos dels fàrmacs como a causa de iatrogènia, i els límits dels assajos clínics, sobretot quan són impulsats i pagats per la indústria farmacèutica.

Es  tracta d’una emotiva i ensems científica reflexió en la que aplica el llegat teòric de Barbara al procés de la seva mort. Fins i tot en aquests moments  Barbara Starfleld ens ensenya a través del seu espòs que inicia l’article amb aquesta  emotiva frase: “Escrit amb dolor i ràbia, poso de manifest el meu potencial conflicte d’interessos en la interpretació dels fets relacionats amb la mort de la meva esposa, Barbara Starfield.” Chronicle of an Unforetold Death