Qüestions ètiques entorn l’estratificació de pacients

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La revista Atención Primaria ha publicat un document, elaborat pel Grup de treball d’Ètica de la CAMFIC i signat per Laia Riera, sobre aspectes ètics en relació a l’etiquetat de pacients crònics.

El etiquetado de pacientes en atención primaria. El caso de la cronicidad

L’atenció a les persones amb patologies cròniques suscita debats a la cerca de les millors maneres de donar resposta a les seves necessitats. És un tema que està interessant a professionals, administracions i entitats socials.

El FoCAP ha tractat en diverses ocasions aspectes relacionats amb la cronicitat, a : L’invent de la cronicitat, Parlem de l’atenció domiciliària, o a Atenció a la cronicitat: fer-ho millor, fer-ho diferent, des d’una visió crítica amb el reduccionisme i la fragmentació  de l’atenció que entenem que conté el Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC).

Entitats socials com Marea Blanca ha mostrat la seva preocupació per la pèrdua de continuïtat, de relació assistencial i de longitudinalitat que suposen les noves estructures  organitzatives que s’estan creant.

Ara, l’editorial de Laia Riera ens fa reflexionar sobre aspectes ètics a tenir en compte a l’hora d’abordar la cura de les persones més fràgils per la seva patologia. Així, es pregunta si es compromet el principi de justícia quan es posa una etiqueta a un determinat tipus de pacients i no a d’altres. O si una etiqueta pot recollir tota la complexitat  d’una persona. Enfront del model assistencial basat en l’estratificació i l’etiquetatge proposa desenvolupar i enfortir models basats en l’atenció longitudinal i ancorats a l’entorn comunitari.

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Noves organitzacions perquè l’Atenció Primària no acabi de morir

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No us perdeu l’editorial d’ AMF:

Nuevas formas organizativas para defender una Atención Primaria que va camino de «no ser»

per: Nani Vall-llossera, presidenta de FoCAP i Pablo Simón, president de FoAAP.

Aquí el teniu:

La llamada «crisis» desatada en 2008 ha sido más bien un proceso de reajuste político, social y económico, dirigido por los poderes financieros del capitalismo neoliberal, con el objeto de recortar los derechos conquistados en las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Este proceso ha tenido como puntas de lanza la destrucción del empleo y los derechos laborales y, de forma simultánea, el debilitamiento de los tres pilares de los sistemas públicos de bienestar: protección social (paro, pensiones, dependencia), educación pública y, claro está, sanidad pública.

Dado que la columna vertebral de un sistema sanitario público fuerte es una Atención Primaria (AP) fuerte, no es de extrañar que los procesos de desfinanciación se hayan cebado de forma muy especial en ella. En España esta quiebra ha sido relativamente sencilla por la disonancia que existe entre las grandilocuentes declaraciones de la clase política sobre la «prioridad» de la AP (que en realidad ni conocen ni utilizan) y la realidad de unos presupuestos claramente «hospitalocéntricos». Si a ello se añade la propaganda incentivada en los medios de comunicación sobre los milagros de la atención hospitalaria (AH), con su tecnología espacial, sus éxitos quirúrgicos y sus tratamientos casi de ciencia-ficción, resulta sencillo entender lo fácil que ha sido desguazar la AP sin que la ciudadanía, anestesiada, se haya echado a las calles. Este es el «paretiano» resultado: la AP atiende hoy a más del 80% de los pacientes con mucho menos del 20% del presupuesto, mientras que la AH atiende a menos del 20% de los pacientes con casi el 80% del presupuesto sanitario público.

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El càncer de mama amb ulls de dones metgesses

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Recentment, i coincidint amb el mes del càncer de mama, s’ha publicat al diari de la sanitat una sèrie de 4 articles d’opinió que volem ressaltar. Quatre dones i metgesses ajunten les seves veus, de manera coral, per reflexionar sobre conceptes actualment dominants en la cultura del càncer de mama (CM):

Obre la sèrie Mª José Fernández de Sanmamed amb una reflexió en primera persona sobre la decisió de participar o no en el programa de cribratge de CM. L’article «Vaig dir no a fer-me les mamografies i avui tornaria a dir no» es basa en l’evidència disponible, segons la qual participar en els programes de diagnòstic precoç no allarga la supervivència de les dones als deu anys. A més, de cada mil dones a qui es fes mamografies periòdiques durant deu anys, només s’evitaria que en morís una per CM. Però cent patirien una falsa alarma, i el que és més greu, cinc serien objecte de sobrediagnòstic i tractades innecessàriament. Rebrien cirurgia i radioteràpia, i a vegades quimioteràpia (es calcula que de cada mil dones cribrades es realitzen tres tumorectomies i dues mastectomies innecessàries). El procés de malaltia i els efectes dels tractaments deixen cicatrius visibles i invisibles permanents en les dones.

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No a la violència

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El FoCAP com a  moviment associatiu i espai obert  al debat i al diàleg volem  condemnar la violència i l’ús de la força contra les persones que lliurement i de manera pacífica van expressar la seva veu en la jornada del diumenge 1 d’octubre. Condemnem les càrregues policials indiscriminades i desproporcionades contra la ciutadania de Catalunya.

També volem expressar la nostra solidaritat  a les persones que s’han vist afectades per aquests fets i a tota la societat catalana en general.

Creiem que els valors que en aquests moments han d’imperar són la cultura de la pau i la resolució no violenta dels conflictes i és per això que des del FoCAP rebutgem l’ús de la força com a solució dels conflictes polítics.

Marea blanca defensa la longitudinalitat

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Declaració de Marea blanca de Catalunya sobre l’Atenció Domiciliària:

Amb aquesta declaració Marea Blanca demana que l’atenció domiciliària sigui realitzada pels professionals de capçalera i reclama els recursos necessaris per fer-ho possible.

“L’atenció domiciliària (AD) és un servei que garanteix l’atenció continuada a totes aquelles persones que no poden accedir al centre de salut, en un moment de la seva vida. L’objectiu és proporcionar cures de qualitat allà on es troba el pacient. I és en el domicili d’aquestes persones que no poden o tenen dificultats per traslladar-se al centre de salut, on se soluciona la major part dels problemes que els afecten. Aquests poden ser per malaltia crònica o problemes de salut aguts, també per dificultats socials que afectin al pacient i/o la seva família.

L’AD forma part de les tasques de l’equip d’atenció primària (EAP) i és una de les seves activitats prioritàries.  Els professionals dels EAPs, cada metgessa, infermera o treballadora social, han tingut durant anys una relació amb els seus pacients que ha generat confiança i  un profund coneixement de les seves necessitats individuals, familiars i socials. Per tant, són les qui estan en millor posició per acompanyar i valorar les intervencions més adequades en els moments que les persones es troben malaltes, fràgils i dependents. L’atenció ha de seguir al pacient, reafirmant l’atenció longitudinal al llarg de la vida per part dels seus professionals de referència, característica fonamental d’una Atenció Primària de Salut (APS) forta i de qualitat.

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Els bolets de la tardor

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Després de la calma de l’estiu arriba la tardor i surten com bolets diferents “innovacions” per solucionar els problemes que viu l’atenció primària (AP). Arreu neixen noves unitats de cronicitat i d’atenció domiciliària (AD): professionals d’infermeria i medicina que faran tota l’AD de la resta de l’equip. Sense sorgir d’una necessitat de l’equip o de la població. Ara està de moda la cronicitat, per a la qual posen en marxa nous serveis (unitats d’AD, unitats de crònics, hospitalització a domicili) amb la dedicació de múltiples professionals sense un contingent propi (gestores de casos, geriatres, infermeres i metgesses especialitzades ).

Fa pocs dies des del FoCAP dèiem en L’invent de la cronicitat.pdf que el pla de cronicitat de Catalunya “no ha aportat major coherència, ni major equitat, ni més agilitat. Al contrari, sovint ha fragmentat l’atenció (unitats i referents per a cada malaltia), ha difuminat les responsabilitats entre les diferents figures que intervenen (metgessa i infermera de capçalera, gestores de casos, equips de suport) i ha traspassat protagonisme i recursos als hospitals”, per exemple els nous equips de suport integral a la complexitat (ESIC).

Recentment ha aparegut una nova revisió sistemàtica “Effectiveness of Intensive Primary Care Interventions: A Systematic Review”, que compara diferents models de proveir atenció a persones grans fràgils, i arriba a aquesta mateixa conclusió. No hi ha un sistema d’atenció a les persones fràgils que sigui superior a la resta, ni en disminuir el nombre d’hospitalitzacions o urgències, ni en augmentar la supervivència en millors condicions. Els plans que s’han portat a terme basats en la incorporació d’equips especialitzats no han ofert millors resultats que l’atenció primària habitual.

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Què és una atenció primària forta?

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Pel seu interès reproduïm el text de Juan Gérvas

Cómo mejorar el sistema sanitario (con atención primaria fuerte)

basat les exposicions del Seminario de Innovacíón en Atención Primaria (SIAP) celebrat a Lima (Perú) el mes d’agost passat.

De manera exhaustiva descriu què s’entén per  una atenció primària forta i quins factors la faciliten i enforteixen. Posa paraules a allò que a vegades ens costa explicar i fa propostes concretes que polítics i gestors haurien de tenir en compte

El ejemplo positivo de Canterbury, Nueva Zelanda (con atención primaria fuerte)

No hay sistema sanitario perfecto y, por supuesto, no se puede generar en un laboratorio tal sistema. Entre otras cosas porque los sistemas sanitarios son producto de la historia, la cultura y la economía de cada país. No obstante, se puede aprender de cómo otros lo han hecho para lograr un buen o mal resultado en salud. Sirva de ejemplo positivo lo hecho en Canterbury, Nueva Zelanda, una provincia conocida por su capital, Christchurch, que tuvo un terremoto terrible en 2011 https://es.wikipedia.org/wiki/Regi%C3%B3n_de_Canterbury https://es.wikipedia.org/wiki/Christchurch

El sistema de salud de Canterbury se ha sometido a un importante programa de transformación durante la última década. Como resultado de los cambios, el sistema de salud da apoyo a más personas para vivir en sus hogares y comunidades y ha moderado la demanda de atención hospitalaria (ingresos y urgencias), particularmente entre las personas mayores.

 

El cambio se logró mediante el desarrollo de una serie de nuevos modelos de atención que implican una mejor integración de la atención, el aumento de la inversión en servicios comunitarios y el fortalecimiento de la atención primaria. Los médicos generales dan respuesta a las urgencias, en domicilios y en la comunidad, con apoyo ágil de enfermeras, asesoramiento por especialistas focales, pruebas diagnósticas rápidas y camas comunitarias para observación.

La experiencia en Canterbury ofrece lecciones útiles en términos de cómo rediseñar la atención sanitaria. Lo clave incluye el desarrollo de una visión clara y unificadora de “un sistema, un presupuesto”; la inversión sostenida en la dotación de habilidades de personal para apoyarlos a innovar y darles permiso para hacerlo; y desarrollar nuevos modelos de trabajo integrado y nuevas formas de contratación para apoyarlo.

La transformación ha llevado más de una década y ha requerido inversiones, lo que se opone a los escasos plazos y limitados fondos adjuntos a los planes actuales de transformación de los servicios en otros sistemas de salud del mundo.
https://www.kingsfund.org.uk/publications/developing-accountable-care-systems

En busca de mejoras, el ejemplo negativo de Estados Unidos (con atención primaria débil)

Los resultados sanitarios de Estados Unidos son penosos, catastróficos, referidos a la salud en general y a la morbilidad y mortalidad evitable por el sistema sanitario (MIPSE, mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable). Su gasto en salud es el mayor del mundo, pero su impacto es menor o negativo. Es cuestión que asombra por contraste con otros países anglosajones, Nueva Zelanda incluida, y se debe, entre otros, a cuatro factores:

  • Acceso deficiente. Estados Unidos carece de un sistema público de cobertura universal, con pocos o débiles co-pagos en el lugar de prestación del servicio y eso conlleva graves problemas de acceso.
  • Débil atención primaria. Predomina la atención fragmentada de especialistas focales y se carece de una organización que lleve recursos materiales y humanos a donde se precisa prestando una gran variedad de servicios “a pie de casa”.
  • Ineficiencia. El sistema carece de una organización que optimice pagos y asegure derechos. Para pacientes y médicos la burocracia se convierte en una pesadilla que consume recursos ingentes e introduce una gran incertidumbre.
  • Desigualdad. Estados Unidos es un país desigual en todos los campos, incluyendo los servicios sociales y educativos. La pobreza se acompaña de mala salud y no hay una organización social que redistribuya según necesidad.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1708704 https://www.bloomberg.com/graphics/2017-health-care-spending/

Para resolver sus problemas, Estados Unidos debería establecer un sistema nacional público de cobertura universal, con pocos o nulos co-pagos en el punto de prestación del servicio, mejorar la atención primaria para llevarla a ricos y pobres en todos los rincones del país, racionalizar la carga burocrática y revertir en mucho la desigualdad social.

¿Qué facilita y fortalece una atención primaria fuerte?
  • Políticas claras, decididas y sustentables, con voluntad de persistencia y mantenidas a lo largo del tiempo de forma que se busque la eficiencia (lograr aquello que más necesita y valora la población a un precio sostenible).
  • Planes políticos concisos y precisos que cuenten con metas y plazos evaluables y que se establezcan teniendo en cuenta y respetando a profesionales y poblaciones/comunidades (incluyendo minorías). Es necesario que dichos planes hayan sido formulados con antelación a la “ventana de oportunidad de acción política” pues su elaboración y debate contribuye al clima de renovación, y facilita su rápida adopción.
  • Presupuestos suficientes para la atención, mantenidos en el tiempo. Son presupuestos específicos para atención primaria orientados a la mejora del resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad, en el sufrimiento innecesario y sanitariamente evitable, en la carga de enfermedad) en pacientes, familias y comunidades.
  • Descentralización prudente que asigne recursos según capacidad de gestión a los municipios/regiones, reservando presupuestos y decisiones que aprovechen el poder de monopsonio (monopolio o casi monopolio de único comprador).
  • Formulación y financiación de la salud en todas las políticas, para disminuir el impacto de los determinantes sociales que provocan y mantienen la mala salud.
  • Una sociedad democrática y solidaria en que la equidad y la solidaridad sean valores centrales, en sanidad, educación, justicia, sistema fiscal y en otros campos para aminorar el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. Ello exige flexibilidad e inventiva que permita dar respuestas locales y generales a los problemas en situaciones de restricción de recursos.
  • Asociaciones de médicos generales/de familia fuertes, que fomenten el profesionalismo y la investigación, capaces de dar apoyo a/y generar cambios organizativos y políticos.
  • Investigación que facilite la acción y la innovación, y con acciones que se sostengan con investigación que las evalúe constantemente de forma que se puedan modificar para cumplir los objetivos previstos. Investigación cuantitativa y cualitativa potenciada por las estructuras organizativas pero también desde “la base” (para dar respuesta a la curiosidad y al afán de mejora profesional, con/sin financiación específica).
  • Atención por profesionales conocidos que ofrezcan trato digno y respetuoso, polivalencia y resolutividad cercana y en las casas/domicilios de los pacientes. Es decir, con integralidad y longitudinalidad individual, familiar y comunitaria que busque transferir conocimientos y habilidades a la población para incrementar su propia capacidad de respuesta a los problemas de salud.
  • Asignación territorial de la población a la atención primaria para facilitar el trabajo intersectorial y la valoración del impacto en salud del trabajo realizado, con equipos de atención primaria funcionales en el sentido de tener una lista de población definida y de transferir constantemente entre sus miembros conocimiento, capacidades, responsabilidad, autonomía y reconocimiento.
  • Accesibilidad flexible que tienda a facilitar la atención siempre por el mismo profesional y que evite barreras culturales, geográficas, horarias, y monetarias, con énfasis en favorecer el acceso a poblaciones/individuos vulnerables y excluidos.
  • Una reforma pro-contenido que provea recursos financieros y materiales suficientes, incluyendo pago adecuado a los profesionales, estabilidad en el puesto de trabajo, consultorios/postas/centros de salud/locales dignos, tiempos razonables para trabajo clínico y en la comunidad y tecnología dispersa apropiada a las necesidades locales.
  • Una reforma pro-coordinación que transforme a los especialistas focales en asesores, su atención en episódica, dé el monopolio del primer contacto [I] y de la derivación/referencia/encaminamiento al médico general/de familia y conlleve que éste sea el “prescriptor final”(quien apruebe la introducción y cambio de procesos diagnósticos y tratamientos, salvo emergencias).
  • Formación pre-graduada de los profesionales centrada en la atención primaria y en los generalistas, no en los hospitales y en los especialistas focales. Formación que vaya más allá de la medicina e incluya conocimientos de antropología, economía, ética, feminismo, política y sociología (“El médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).
  • Reformas educativas que acorten los periodos de pre y post-grado y mantengan la formación continuada aprovechando las tecnologías actuales para capacitar y mantener actualizados conocimientos y habilidades de todos los profesionales.
  • Respecto a la formación continuada, es clave la labor de una “unidad de inteligencia” (persona o grupo) capaz de difundir y promover la adaptación local de las novedades/publicaciones/tecnologías de gran impacto probable en salud/coste.
  • Exigencia de la especialización en atención primaria en medicina, enfermería y otras profesiones que se incorporen a trabajar en atención primaria, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los puestos.
  • Exigencia de especialización en gestión para los cargos directivos, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los puestos.
  • Exigencia de que los profesionales sanitarios en proceso de especialización sean debidamente considerados “personal laboral en formación” y reconocidos con un sueldo digno y con condiciones de trabajo orientadas a su formación (y no a ser mano de obra barata).
  • Incentivos apropiados a los objetivos del resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad) incluyendo los necesarios para fomentar la accesibilidad y longitudinalidad incluso en regiones aisladas/remotas y la respuesta sanitaria según culturas, creencias, opciones sexuales, etnias e idiomas locales/de inmigrantes.
  • Existencia de un sistema de compensación de daños que evite las reclamaciones judiciales (para reparar las consecuencias de los errores sanitarios) y al tiempo genere una cultura de seguridad del paciente y del error que lleve a disminuir su frecuencia e impacto.
    http://medicinafamiliarchile.blogspot.com.es/2017/09/resumen1-del-seminario-sobre-atencion.html
¿Qué es una atención primaria fuerte?

“Atención primaria fuerte” es aquella

1/ en que los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional,
2/ tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos,
3/ son activos en investigación,
4/ reciben una remuneración adecuada,
5/ tienen auto-estima,
6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio,
7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo,
8/ los protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición,
9/ impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad,
10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal,
11/ promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones,
12/ acepta la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto y
13/ pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud [ii], [iii], [iv], [v], [vi], [vii], [viii].

Una atención primaria fuerte lleva servicios necesarios a ricos y a pobres pues permite ofrecer cuidados según equidad. Además, protege a los ricos de los excesos de una medicina centrada en los especialistas focales. http://equipocesca.org/seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-34-con-su-sesion-satelite-no-6-lima-peru-15-y-16-agosto-2017/

En síntesis

No hay sistema sanitario perfecto pero los mejores cuentan con una atención primaria fuerte.

NOTA

Este texto se basa en el resumen del debate virtual (dos meses) y presencial (15 horas) del Seminario de Innovación en Atención Primaria, SIAP, nº 34 (con su sesión Satélite, nº 6). Lima (Perú) 15 y 16 agosto 2017 “Atención primaria fuerte para pobres y para ricos. Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo“  http://equipocesca.org/seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-34-con-su-sesion-satelite-no-6-lima-peru-15-y-16-agosto-2017/

Algunos comentarios sobre dicho Seminario:

NOTAS

[i] El monopolio del primer contacto convierte al médico general/de familia en “filtro” o “gatekeeper” para la atención de los especialista focales, tanto para evitar su atención innecesaria como para seleccionar el adecuado a las necesidades del paciente. En general se acompaña del pago por capitación en un porcentaje variable de los honorarios médicos.

[ii] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/

[iii] Boerma WGW. Profiles of general practice in Europe. An international study of variation in the task of general practitioners. [doctoral thesis]. Utrecht: NIVEL; 2003. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/profiles-of-general-practice-in-europe.pdf

[iv] Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/

[v] M. Isabel Pasarína,b,c,d, Silvina Berrab,e,f, Angelina Gonzáleza, Andreu Segurag, Cristian Tebée, Anna García-Altésa,b, Inma Vallverdúh and Barbara Starfield. Evaluation of primary care: The “Primary Care Assessment Tools – Facility version” for the Spanish health system.  http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000100003

[vi] Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/

[vii] Gérvas J. #FortalecerAPS en Chile y en todo lugar. http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/ 

[viii] Gérvas J. Atención Primaria fuerte para pobres en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil). http://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/

 

 

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Pacte polític i social en defensa d’un sistema de salut públic i universal

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A proposta d’un grup de més de 70 organitzacions de la societat civil, i liderat per la Red de Denuncia y Resistencia al RD 16/2012 (REDER),  s’ha signat en el Congrés dels Diputats un Pacte polític i social en defensa d’un sistema de salut públic i universal. Han subscrit la proposta: PSOE, Podemos, En Comú Podem, En Marea, Izquierda Unida, Compromís, PNV, ERC, PDCAT, Nueva Canaria, y EH-Bildu. Han quedat fora del pacte PP i C’s.

A més dels diputats dels partits signants hi han assistit representants de les organitzacions que conformen REDER, semFYC, SESPAS, Médicos del Mundo, FADSP, ARI-PERU, Asociación de Enfermería Comunitaria, Amnistia Internacional, CEAR, CCOO, Consejo General de Trabajo Social, ODUSALUD, Oxfam-Intermón, PASUCAT, Red Acoge, SOS Racisme i UGT.

REDER es va crear per denunciar la reforma sanitària portada a terme pel PP fa 5 anys. El RDL 16/2012 va trencar el consens sobre sanitat que hi havia fins aleshores. El pacte signat ha evidenciat que la majoria política i social segueix defensant sanitat pública i solidària.
Imatge obtinguda de: https://reder162012.org/

Parlem d’atenció domiciliària

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Quan un pacient ens obre la porta de casa seva, ens deixa entrar al seu espai, ens està donant permís per entrar a la seva part personal i familiar més íntima.

L’atenció domiciliària (AD) és un servei que garanteix l’atenció continuada a totes aquelles persones que no poden accedir al centre de salut, en un moment de la seva vida. L’objectiu és proporcionar unes cures de qualitat allà on es troba el pacient. I és en el domicili d’aquestes persones que no poden o tenen dificultats per traslladar-se al centre de salut, on se soluciona la major part dels problemes que els afecten. Aquests poden ser per malaltia crònica o problemes de salut aguts, també per dificultats socials que afectin al pacient i/o la seva família. L’AD forma part de l’activitat de l’equip d’atenció primària (EAP) i és un dels seus programes prioritaris. El centre de l’atenció no és només el pacient, sinó també els familiars i els cuidadors formals i informals, remunerats o no, perquè són la base i el pilar per poder mantenir les persones a casa seva, sobretot quan apareixen complicacions i problemes.

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L’invent de la cronicitat

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Fotografia: Elena Serrano

L’invent de la cronicitat. pdf

Les darreres dècades en el nostre entorn ha tingut lloc un canvi demogràfic en el qual s’ha endarrerit l’edat de la mort més que no l’envelliment, amb el conseqüent augment de malalties cròniques. Segons dades del Departament de Salut, aquestes s’han convertit en la principal causa de mortalitat i de despesa en salut. Amb la voluntat de contribuir a la sostenibilitat del sistema sanitari i de millorar l’atenció a les persones amb malalties cròniques el mateix departament ha elaborat el Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC). Aquest programa, vigent a Catalunya des de 2012, té com a base dos referents d’origen nord-americà. Un és el de l’organització Kaiser Permanente, que utilitza l’estratificació del risc de consum de recursos sanitaris per proveir serveis diferenciats, amb notable èxit en resultats econòmics i de salut al seu país des de la seva implantació (figura 1). I l’altre, el Chronic Care Model, de Wagner (figura 2), que són estratègies d’actuació per afavorir el contínuum assistencial, fomentar l’autocura, reforçar la coordinació entre nivells assistencials i incorporar els recursos comunitaris i l’ús de noves tecnologies.

Ambdós models se centren en aspectes organitzatius de l’assistència i en les formes de gestió dels diferents dispositiu. En general, a Catalunya, el PPAC s’ha concretat en la classificació dels pacients en Pacient Crònic Complex (PCC) i en Malaltia Crònica Avançada (MACA) i en la realització del Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC). Però en cada territori s’han aplicat diferents mesures: en un lloc hi ha un circuit al Centre d’urgències d’Atenció Primària (CUAP), en un altre infermeria gestora de casos, en algun altre Equip de Suport Integral a la Cronicitat (ESIC), en un altre un dispositiu domiciliari especial… A la pràctica hi deu haver llocs on no hagi canviat gaire res, i llocs on hagi canviat del tot.

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