Etiquetes

, , , ,

En Pere Flores Muxí, metge de família a Mataró, amb motiu de la seva jubilació, fa un repàs de la història de l’Atenció Primària a Catalunya, dels problemes que es van presentar fa un parell de dècades fins l’actualitat i llença unes propostes que capgirin la situació actual a mig termini. Propostes basades en l’anàlisi de la situació, el seny, l’experiència i la saviesa que donen molts anys d’estudi i de pràctica compromesa.

El mes de juny d’enguany em jubilo, finalment, al complir 68 anys d’edat, ho faré després d’haver treballat més de 32 anys com a metge de família a la sanitat pública de Mataró, fonamentalment, a l’ABS Cirera-Molins. Amb aquest motiu, em permeto la llibertat d’escriure i fer divulgació d’unes petites, sinceres i subjectives reflexions sobre el passat, present i futur (sempre incert) de l’Atenció Primària (AP) al nostre país.

Després de fer la residència de l’especialitat a Bellvitge-Cornellà del 1980 al 1982 (formava part de la segona promoció de metges de família), vaig treballar 6 mesos al CAP de Ciutat Badia i uns 4 anys com a metge d’urgències entre els hospitals de Girona (Trueta) i Calella (Sant Jaume). També vaig estar 5 anys a l’administració sanitària de Granollers, com a inspector i director mèdic, abans d’agafar la meva primera plaça com a metge de família a Mataró.

Al començament dels anys vuitanta, la situació de l’Atenció Primària i dels metges de capçalera (generalistes o de família) del país no tenia res a veure amb l’actual:

  • Sobraven metges joves i les poques feines disponibles sovint s’havien d’acceptar amb unes condicions laborals indignes.
  • La majoria dels metges generalistes de la sanitat pública a les ciutats del país (el món rural era una altra cosa), feien la tasca mèdica en menys de 2’5 hores diàries, sovint sense cap història clínica i amb una pressió assistencial que dificultava molt fer de metge de debò. 
  • Cal reconèixer que els metges de capçalera d’aquells temps no tenien llistes d’espera i que el seu absentisme laboral era molt baix.
  • El suport per part d’infermeria, se’n deien practicants i ATS, era escàs.
  • La derivació als especialistes era ràpida però sovint poc eficaç.
  • Les tasques de la GIS i treball social als CAPS era quasi inexistent.
  • Els metges de capçalera sabien i veien que la situació era molt dolenta, però, al contrari que ara fan, protestaven poc. Molts d’ells tenien altres feines per completar els ingressos, relativament  alts, que les dues hores a “l’ambulata” els proporcionava i s’havien “adaptat” al sistema.
  • Els pacients eren “vistos” (no m’atreveixo a dir visitats) pels metges el mateix dia que demanaven la visita, les tasques burocràtiques i la dispensació de receptes (induïdes o sols demanades) amb poc control, ocupaven una part molt important del temps de treball als ambulatoris.

Mica en mica es va anant estenent la reforma de l’Atenció Primària que, respecte a la situació anterior, oferia entre altres coses:

  • Més del doble de temps de treball i centres sanitaris més ben dotats.
  • Un augment molt important, en quantitat i qualitat, d’infermeria.
  • Potenciació de la GIS i del treball social als CAPS, així com odontologia bàsica (aquest darrer punt era un tret diferencial respecte a altres CCAA).
  • Possibilitats teòriques de fer tasques de docència i recerca.
  • Utilització massiva d’HCAP, que a finals del anys 90 es va fer informàtica
  • Ingressos econòmics, en proporció  al temps de treball realitzat, bastant inferior al model “per cartilles” anterior.
  • Amb l’excusa de les “visites de qualitat” i “la tasca d’equip” el concepte d’accessibilitat immediata va anar perdent força.

El prestigi dels metges de capçalera a la sanitat pública de les ciutats, mínim abans, va anar millorant entre la població i entre la resta d’especialistes, al mateix temps que creixia la seva capacitat resolutiva. També va disminuir la pluriocupació entre els professionals (en aquest punt la feminització creixent, amb  demandes de conciliació familiar, també hi va ajudar).

Poc després del canvi de segle, quan el nou model d’Atenció Primària arribava ja a tot el país, la situació va començar a empitjorar amb:

  • Manca de metges-metgesses. Degut a una mala planificació i malgrat que molts joves volien estudiar medicina, amb l’excusa de cercar l’excel·lència en la formació i potser per estalviar recursos a les universitats, es van formar menys facultatius dels que calien.
  • Manca de personal mèdic, també per una certa fuga, menor en la medicina de família que en altres especialitats, cap a altres CCAA i a països on les condicions laborals eren millors.
  • Disminució de la disponibilitat horària de molts facultatius joves, la majoria metgesses, que de forma molt majoritària van aprofitar la possibilitat que l’ICS els oferia de reduir un 40% la seva jornada laboral, perdent només un 20% del sou, per tenir cura dels fills.
  • Amb les retallades del final de la primera dècada del segle, i també perquè trobar metges substituts era difícil, cobrir les baixes i les vacances dels facultatius es va tornar cada cop més complicat. Els metges patien per atendre bé els pacients durant determinades èpoques de l’any.
  • La importància de l’accessibilitat dels pacients i la importància de la longitudinalitat en llur seguiment van anar perdent força dins dels equips d’AP i dels gestors. Les llistes d’espera van anar creixent i uns “equips d’urgència” es van crear per solucionar, malament, les demandes dels malalts que no podien o volien esperar una setmana o més per a la visita del seu metge de capçalera.
  • Es va qüestionar el paper de la UBA en què el personal mèdic i d’infermeria haurien d’assumir plegats la demanda assistencial, al diluir aquesta relació molts metges i metgesses rebien una pressió assistencial més gran.
  • Es va intentar que l’Atenció Primària assumís tasques de tipus especialitzat i social per a la qual no estava preparada ni dotada en mitjans i, al mateix temps, es va tolerar que les llistes d’espera cap als especialistes es tornessin inacceptables.
  • Tot això va produir un cansament evident dels metges que, juntament amb el fet real que, en l’actual sistema d’AP, si s’està de baixa per ansietat, depressió o similars es cobra el mateix que si s’està treballant, va afavorir que l’absentisme laboral anés creixent. Quan a un equip d’Atenció Primària hi ha una part dels facultatius de baixa laboral per estrès o similars, es produeix un efecte pervers que fa que els companys que resten hagin de treballar més (per assumir els pacients dels que estan de baixa) i tinguin llavors més possibilitats d’esdevenir ells també estressats i d’agafar també la baixa laboral.

Tot plegat va anar provocant un cansament creixent als professionals que, malgrat tenir aleshores uns “cupos” de mida acceptable, es veien amb dificultats per gestionar la demanda assistencial.

Dos anys abans de la pandèmia es va iniciar a Catalunya una política intel·ligent que consistia en que el metge de capçalera treballés unes hores de més a la setmana (se’n deia “escreix”) ben pagades (com a hores extres), per atendre el seu propi “cupo” i evitar així les llistes d’espera i la insatisfacció que aquestes comportaven per a tothom. Em consta que el sistema funcionava bé a molts llocs, però la pandèmia que es va iniciar a començament del 2020 ho va aturar.

Gràcies per la teva paciència !!

La pandèmia de COVID va regirar totalment l’Atenció Primària, va fer que durant molts mesos les visites presencials gairebé desapareguessin i que conceptes claus de medicina de capçalera com: proximitat, accessibilitat, importància de l’entrevista clínica, el control de les patologies cròniques i moltes altres, perdessin el seu valor. 

Sovint, la pressió assistencial, majoritàriament telefònica i lògicament menys resolutiva durant el 2020 i 2021, es va fer insuportable i alguns metges es van rendir (jubilacions avançades els que per l’edat ho podien fer, cert passotisme i treball sense il·lusió, esperar les solucions només des de l’administració, baixes laborals per estrès etc..).

Això va aguditzar el dèficit de metges i metgesses que es va mirar de pal·liar amb la contractació de facultatius estrangers; en alguns casos han salvat parcialment la situació però, per molts motius, no és ni hauria de ser la solució al greu problema de manca que tenim de professionals.

A tall d’exemple, diré que el CAP on he treballat els darrers 3 anys, sobreviu gràcies a l’esforç de 5 metgesses del centre i del sud d’Amèrica, prou formades, amb gran motivació i capacitat de treball i resistents a l’epidèmia de baixes per estrès… Sense aquestes col·legues aquest centre sanitari hauria de tancar o aplicar “el model Ayuso”( CAPS sense metges).

El futur sembla ombrívol però es poden aplicar solucions dràstiques,“a grandes males grandes remedios”, que capgirin la difícil situació actual a mig termini. Alguna d’aquestes receptes es podrien començar a aplicar de forma immediata, d’altres no haurien de comportar un augment important de la despesa.

  • Formar bastants més metges i també especialistes en medicina familiar i comunitària, els fruits no es veuran fins d’aquí 10 anys.
  • Facilitar, mitjançant una política econòmica i organitzativament atractiva, que els metges es jubilin més enllà dels 65 anys.
  • Afavorir la integració cultural, formativa i organitzativa dels molts facultatius estrangers que treballen amb nosaltres.
  • Formar els metges en la gestió de la demanda assistencial i motivar (també econòmicament) els professionals que s’esforcen en fer-la correctament, que són resolutius i generen poca llista d’espera.
  • Aplicar estímuls eficaços (tipus DPO o altres) per premiar aquells companys que tenen poc absentisme laboral; no es comptaria aquí les baixes per ingressos hospitalaris, CI, oncològica o similars.

Sé que algunes d’aquestes receptes sonen com a antisindicals i injustes, però més injust és encara no aplicar-les i no evitar que la situació de la nostra sanitat pública es deteriori encara més en perjudici dels pacients i de nosaltres mateixos. A la crisi del 2008 i durant un temps, s’optà per reduir l’import del que es cobrava per ITs no del tot importants ni justificades, segons m’han dit alguns companys que estaven a la coordinació de les Àrees Bàsiques de Salut, l’impacte sobre la reducció de les baixes laborals del personal sanitari fou espectacular.

  • Escurçar el temps d’espera de moltes proves complementàries i derivacions a especialistes. Sé que solucionar aquest tema sí que requereix d’un augment dels recursos sanitaris i una millora de tota l’organització. Les llistes d’espera inacceptables per a proves i especialistes és el principal motiu de la fugida de molts ciutadans i pacients cap a les mútues privades.
  • Optimitzar l’eficàcia de la feina d’infermeria, GIS i TS.
  • La responsabilització i mesures segures d’auto-cura dels pacients és sempre important, però és a llarg termini, no depèn gaire de nosaltres i en el moment actual de col·lapse del sistema no em sembla el més prioritari.
  • Compensar, pagant-los més, els professionals que treballen a llocs d’alta complexitat (diversitat ètnica, pobresa, geografia complicada etc…), altrament es produirà un buidament de metgesses i metges d’aquestes ABS a favor altres zones menys desafavorides.

La proposta sindical que els metges només visitin 20-25 pacients per dia, sense explicar com seria la cura dels pacients que no poguessin encabir-se en aquest “grup” és inacceptable, ineficaç i injusta. Obligaria a molts pacients a buscar la solució, encara més que ara, als serveis d’urgència. Provocaria la situació surrealista que un metge no resolutiu, recitador de patologies banals amb una llista d’espera enorme, visqués una situació laboral de màxima tranquil·litat amb temps per “polir” les DPO que, ara per ara, no inclouen la gestió de la demanda.

Amb la il·lusió i motivació de molts metges joves per a servir la població (se’n diu vocació), amb eines i amb solucions imaginatives per part de les nostres administracions i si deixem al costat interessos corporativistes i sindicals, penso que ens en sortirem.

Pere M Flores Muxí, n. col.legiat 14193.

e-mail: pere.flores@hotmail.com (obert i agraït a comentaris i discrepàncies)

La Garriga, 20 d’abril de 2023