Etiquetes

, , , , , , ,

La infermera  familiar i comunitària (IFiC) desenvolupa un paper fonamental en la cura de la salut de les persones, les famílies i les comunitats, en el contínuum del seu cicle vital i en els diferents aspectes de promoció de la salut, prevenció de la malaltia, recuperació i rehabilitació. El focus de la seva atenció no és la malaltia sinó la persona en la seva globalitat i en la seva relació amb el context familiar, social, cultural i econòmic. Per això, l’atenció longitudinal (la relació mantinguda en el temps) esdevé una eina de gran valor perquè facilita una relació terapèutica basada en el vincle i la confiança.

Alguns estudis afirmen que en aquelles formes organitzatives de l’Atenció Primària de Salut (APS) en què els pacients són atesos sistemàticament per la mateixa infermera  l’experiència dels pacients en termes d’accessibilitat és millor. I que la utilització de les seves competències de manera òptima pot millorar tant l’experiència assistencial com l’eficiència dels serveis sanitaris.

D’altra banda, revisions fetes sobre els programes d’atenció a la cronicitat conclouen que no hi ha evidència que els models d’atenció als pacients crònics aportin millors resultats que els models generalistes amb una APS forta.

Nombrosos estudis s’han centrat en el valor de la longitudinalitat, entre ells el dut a terme a Noruega, i àmpliament difós, que demostra que mantenir el mateix metge de família més de 15 anys redueix la mortalitat de la població un 25%, les visites a urgències un 30% i les hospitalitzacions un 28%. Altres beneficis de la longitudinalitat són la millora de la qualitat de l’atenció, l’eficiència i la seguretat del pacient. Encara que costa trobar estudis d’aquestes dimensions referits a les infermeres, n’hi ha que apunten cap a les mateixes conclusions.

Malgrat la manca d’evidència de la seva efectivitat, actualment, en alguns Equips d’Atenció Primària (EAP) de Catalunya es duen a terme canvis en els criteris d’assignació d’infermera. Ja no es manté el criteri de la Unitat Bàsica Assistencial (UBA), sinó que la població se segmenta en contingents de baixa complexitat (persones sanes) i contingents d’alta complexitat (persones amb patologia crònica: diabetis, malaltia pulmonar obstructiva crònica, insuficiència cardíaca, etc.) que són atesos per infermeres diferents. És un canvi de criteri que modifica la organització dels EAP i que té repercussions tant en el desenvolupament de la professió infermera com en la qualitat d’atenció als pacients.

En aquesta entrada volem compatir la nostra valoració sobre aquesta diferenciació de contingents. Els principals inconvenients que hi trobem són:

1.- Es perd la mirada integral que caracteritza l’APS al dividir la població en contingents segons la presència o no de patologies. Independentment de que en algun moment tothom té o tindrà alguna malaltia, al llarg de la vida es presenten diferents necessitats d’atenció a la salut, i deixar de tenir la mirada infermera holística per a focalitzar-la en la patologia és contrari a l’essència de l’APS i és contrari al generalisme que ens és propi. Barbara Starfield ja va reflexionar sobre la necessitat de canviar la mirada de l’atenció centrada en el pacient (Patient-Centered Care) a l’atenció centrada en la persona (Person-Focused Care), del paradigma basat en la visita o l’episodi al paradigma basat en el coneixement del pacient a llarg del temps.

2.- Es trenca la longitudinalitat. A un pacient que ha estat atès per una infermera durant un temps,  si no té una patologia crònica, se li assigna  una infermera de baixa complexitat. Si al cap d’un temps adquireix una patologia (una tromboflebitis, una diabetis, un càncer…), tornen a canviar-lo a una infermera d’alta complexitat, que segurament no serà la mateixa que tenia abans. I si més endavant necessita atenció al domicili de manera continuada, es passa a l’equip d’atenció domiciliària (ATDOM). En fi, és difícil construir una relació de confiança quan se sap que és el gran valor de l’APS, la que crea vincle i dona seguretat al pacient i a la professional; en aquest context organitzatiu.

3.- Es trenca també el principi d’autonomia i el poder de decisió dels pacients, ja que  no poden decidir quedar-se amb la infermera que porta temps atenent-los. És la direcció qui exerceix el poder de decidir a quines persones i quan se’ls canvia la infermera. Són decisions que no es basen en l’evidència, que no són justes ni ètiques. A més, no es té en compte el vincle i la relació de confiança: claus en la relació que s’estableix entre la infermera i el pacient. Aquest vincle que ens fa còmplices i ens obre la porta a les seves vides. Per això, és necessari i bàsic tenir en compte l’opinió dels pacients per ampliar camins de comunicació clars i transparents.

4.- Es prioritzen els valors mercantilistes en l’organització dels equips, més orientada a obtenir bons resultats en els objectius que marca l’empresa, que estan directament relacionats amb les patologies, que a objectius relacionats en el seguiment de les persones que atenem en termes de globalitat humana. Uns objectius biomèdics, en els quals preval l’interès pels aspectes quantitatius per davant dels qualitatius, més intangibles i invisibles. És una mirada parcial i limitada que exclou l’experiència dels pacients ja que, una de les característiques bàsiques de l’APS, és que aquesta s’organitza al voltant de les necessitats dels pacients i no de les malalties. Tal i com assenyalen Elena Serrano i Mikel Baza, “les vides de les persones que atenem no són solament biològiques, sinó biogràfiques i, per tant, la malaltia es pateix també biogràficament”.

5.- La professió infermera, que es basteix a partir de l’aprenentatge a llarg del temps i per l’experiència, es veu limitada amb aquest tipus d’organització. Les infermeres de baixa complexitat no tracten pacients amb necessitats complexes. Això provoca que la seva experiència es vegi minvada en aquest sentit, ja que l’ofici, és a dir, la professionalitat i la competència, s’adquireixen a mesura que s’atenen els pacients amb les seves diferents condicions clíniques i personals. Si no s’atén a un determinat grup de pacients, es perden habilitats en el seu maneig. La IFiC ha de tenir una visió general que abasti totes les possibles necessitats dels pacients que atén, doncs la incertesa i la variabilitat de la consulta així ho requereix.

6.- Un darrer inconvenient d’aquest model és que fa els equips menys versàtils i amb menys capacitat d’adaptació davant d’imprevistos com ara absències per malaltia, vacances, formació.., i això pot empitjorar l’atenció de les persones amb condicions complexes o retardar-la fins que la seva infermera pugui atendre’ls. Es podria donar també una expressió de la llei de cures inverses, segons la qual la intensitat de l’atenció no es correspon a la intensitat de les necessitats.  

I és que en l’àmbit de l’APS no és necessari que la IFiC se subespecialitzi en una única àrea clínica: crònics o sans, alta complexitat o baixa complexitat. Per la seva formació té coneixements i habilitats per donar resposta a la majoria de les necessitats preventives i assistencials que es presenten, contextualitzades en els determinants socials en què les persones viuen. La infermera comunitària ha de ser capaç de detectar les persones, grups o comunitats que es troben en situació d’especial vulnerabilitat, podríem dir que “els problemes del barri o del poble passen per la consulta”, i tenir el compromís de defensar els seus drets  amb polítiques i pràctiques que siguin justes i equitatives. Rebre només informació d’una part de la població  farà molt difícil dur a terme aquest rol d’agència que se’ns pressuposa.  “A la barreja de problemes biològics, mentals i socials, i les seves minusvàlues, no es pot respondre amb macro-equips de mini-especialistes, sinó amb professionals generalistes que ofereixin molts i variats serveis en el mateix moment de l’atenció”, tal i com descriuen Juan Gérvas i Josep Casajuana en “La Renovació de la Atención Primaria desde la consulta”.

Mantenir un contingent de pacients treballat, cuidat, atès durant anys, és un tresor professional que no es pot perdre. A part dels beneficis que té per a la població tenir la mateixa infermera durant anys, a part de la seguretat que representa pels pacients, es reforça enormement la satisfacció de les infermeres i és un factor protector que les cuida del burn-out. I és que fins al moment no hi ha cap intervenció sanitària amb major evidència en l’impacte sobre la salut i de més baix cost que la longitudinalitat, i no podem permetre que aquest equilibri es trenqui.

El futur de la IFiC és prometedor i s’espera que desenvolupi un rol encara més rellevant en el camp de les cures. La capacitat de cuidar requereix proximitat però depèn del context i les polítiques institucionals. De vegades, aquestes polítiques dilueixen el contingut ètic de la cura sobretot si no es té en compte que les infermeres tenim com a objectiu millorar les condicions de vida, de benestar, confort i salut de les persones, grups i col·lectius que es troben en distintes situacions i no només d’aquelles que pertanyen a un subgrup configurat per la complexitat de la patologia.

Això comporta que els polítics, gestors, i les pròpies professionals hem de reflexionar sobre quin és el veritable objectiu de l’APS i si realment enfortir-la seria el més adequat abans d’introduir noves formes organitzatives que no tenen evidència de la seva efectivitat. Com molt bé diuen Meritxell Sanchez Amat i M. José F. Sanmamed, “Les i els professionals necessitem recuperar la consciència de la importància del nostre treball, recuperar la forma pròpia de treballar i reorganitzar els equips en el marc primarista, mantenint en l’horitzó els atributs de l’AP, els quals s’han de potenciar”.