Etiquetes

, , , ,

Il·lustració: Begoña R.M.

La introducció dels referents de benestar emocional a l’atenció primària de salut (APS) ja és una realitat, impulsada pel Departament de Salut i desenvolupada en el Programa de benestar emocional i salut comunitària a l’atenció primària de salut i comunitària.

El programa dona resposta a l’interrogant que planejava fa temps entorn la demanda de psicòlegs a l’APS, i es vertebra entorn d’uns eixos:

  • S’opta per la introducció d’un nou perfil professional amb integració orgànica i funcional en els equips d’atenció primària (EAP) i coordinats amb els serveis especialitzats en salut mental. S’anomenen «referents de benestar emocional comunitari».
  • El nou perfil requereix una titulació universitària superior en ciències de la salut. Tot i que es considera idònia la formació en el grau de Psicologia, o el màster de Psicologia General Sanitària, no tenen per què ser psicòlegs i poden contractar-se altres perfils professionals.
  • El camp d’actuació serà la comunitat, i no faran atenció individual. Fonamentalment, faran activitats grupals tant en espais comunitaris com en els CAPs.
  • Desenvoluparan tasques de promoció i prevenció en salut emocional, adreçades als col·lectius més vulnerats per la pandèmia i per les condicions socials i econòmiques.
  • S’entén la salut en totes les seves dimensions i l’APS com a l’eix des d’on s’articulen les principals actuacions.

Compartim bastants dels elements que conté el document, però, tal com vam comentar en aquesta introducció, la nova figura ens suscita uns interrogants que aquí intentem respondre des del marc conceptual que hem desenvolupat en anteriors documents sobre l’abordatge de la salut emocional i el trastorn mental a l’APS (1, 2) i amb la voluntat de fer aportacions per al benefici de la població i per a la mateixa APS.

Marc conceptual per a l’abordatge de la salut emocional en l’entorn comunitari
1. Entenem la salut com una realitat complexa en què intervenen elements biològics, socials, emocionals i culturals, que s’expressa a través d’una narració construïda individual i socialment.
2. Els determinants de la salut mental més importants són de naturalesa econòmica, social i cultural, amb especial influència de l’entorn familiar i comunitari en què es viu, es treballa i s’estableixen les relacions.
3. L’OMS ha descrit els factors adversos1 i els protectors2 de la salut mental vinculats amb l’entorn o circumstàncies socials. Les principals mesures de prevenció i millora vindran donades per canvis en les condicions socials i en l’estructura social i ambiental.
4. L’APS pot incidir, amb limitacions, en la salut mental a través de l’atenció individual o poblacional. En els últims anys s’han dut a terme pràctiques grupals i comunitàries liderades majorment per professionals d’infermeria i treballadores socials, o des de serveis especialitzats de salut mental, que proporcionen experiència i coneixement.
5. L’atenció comunitària s’emmarca dins d’un model de cures a les persones i comunitats més que en un model biomèdic basat en el diagnòstic categorial. Un model que parteix de l’acollida i l’acompanyament a les persones i col·lectius amb patiment emocional, que construeix una narrativa sobre el context social comú i genera respostes col·lectives.
6. L’atenció comunitària incorpora un enfocament salutogènic que té en consideració els factors adversos i protectors de la mateixa comunitat i la considera coproductora de salut.
7. Qualsevol intervenció ha de garantir les dimensions (accessibilitat, longitudinalitat, coordinació, integralitat…), i els rols propis de l’APS i reforçar-los des de models col·laboratius i no substitutius quan intervenen altres perfils professionals.

1 Solitud, dol, família conflictiva o negligent, exposició a violència o abús, ingressos econòmics baixos i pobresa, dificultats o fracàs escolar, estrès laboral, atur.
2 Suport familiar, social i d’amics, criança adequada, bona interacció familiar, seguretat física i percepció de seguretat, seguretat econòmica, bon rendiment escolar, satisfacció i èxit laboral.

El malestar emocional poblacional és anterior a la pandèmia tot i que amb aquesta s’ha agreujat, com s’han agreujat les desigualtats socials i les condicions de vida de molta gent. Trobem a faltar una anàlisi menys conjuntural i una descripció més detallada de les necessitats i com s’expressen a cada col·lectiu, així com alguna referència a les situacions econòmiques i socials de tipus estructural que tenen impacte en la salut i el benestar de les persones i quines mesures s’adoptaran des de la Generalitat per abordar-les.

Des d’una visió global de l’APS, i sense negar les aportacions que puguin fer els referents, entenem que és molt discutible que el programa correspongui a les prioritats del moment, quan no es pot donar resposta a les necessitats en salut i demandes actuals i es pateix una sobrecàrrega de treball insostenible.

La «cartera de serveis» dels referents (programa salut i escola, activitats grupals en els CAPs, activitats comunitàries i espais de coordinació amb la xarxa de salut comunitària, salut pública i altres) és pràcticament la mateixa que ja estava establerta per als EAP. Fa anys que les seves professionals (en especial les infermeres i treballadores socials) fan activitats comunitàries emmarcades dins de diferents estratègies que no s’han desenvolupat completament (Salut i escola, COMSalut, ASACO, taules de salut mental, salut als barris…) perquè no se’ls ha fet prou atenció ni procurat suficients recursos. Han estat anys de molt esforç, dedicació i canvi de paradigma que han proporcionat una experiència i un coneixement no es poden desaprofitar.

Tot i que ens preguntem si no hauria estat millor potenciar l’atenció comunitària feta fins ara, considerem que el fet que aquests referents tinguin una assignació específica de fer treball comunitari pot ser molt interessant i marcar una direcció volguda i fins ara poc aconseguida. Però cal preguntar: és la millor opció ara i aquí? Per què no aprofundir en el model que tenim i invertir en més infermeria, per exemple? No entenem la tossudesa de no contractar les professions bàsiques i, en canvi, es mostri tant d’entusiasme en els nous perfils. Passa com amb altres programes que no s’acaben de desenvolupar i, sense avaluar-los, se’n comença un altre. Al final tot plegat representa una pèrdua de diners, desorientació i desafecció de les professionals. Com es diu vulgarment, anem «como pollos sin cabeza».

El malestar emocional, també el relacionat amb la pandèmia, es percep i es formula a través d’una narració social i individual. Si considerem que gran part del patiment emocional està relacionat i provocat pels determinants socials i que la tasca de l’APS és co-construir la narrativa, escoltar, crear vincle-confiança i acompanyar, semblen poc assumibles els objectius marcats pel programa sense abordar i canviar els determinants. És a dir, es tracta d’uns objectius massa ambiciosos i difícilment assumibles. Pot la incorporació dels referents emocionals canviar l’estat emocional d’una població?

I aquesta dificultat queda reflectida en els indicadors d’avaluació del programa. Tots els indicadors d’àmbit comunitari són de procés i els indicadors de resultat estan centrats exclusivament en la població que participa en activitats grupals. Hi ha, per tant, una discrepància entre els objectius3 i l’avaluació d’aquests.

Amb bones intencions, el programa vol potenciar el vessant comunitari de l’APS, però no aprofita el coneixement i la pràctica existents i s’inscriu en un marc conceptual feble. Subjau en el fons una aposta per prescindir de professionals de la medicina i la infermeria a l’APS? És un miratge que amb la intervenció comunitària en salut emocional disminueixi la demanda individual a les consultes? Són temes altament complexos que no s’expliciten i es tracten amb una certa lleugeresa.

A pesar dels dubtes que ens crea el programa considerem, això sí, positiva la integració orgànica i funcional en els EAP perquè permetrà definir conjuntament el perfil professional d’aquestes noves figures adaptat a les necessitats de la comunitat i a la dinàmica dels EAP.

Les primeres experiències

Ja estan arribant els referents, en general a equips que atenen comunitats desafavorides. EAP que, precisament pel context en què treballen, són molt potents i fa temps que estan fent abordatge comunitari. I ja s’ha comunicat a algunes infermeres que hauran de traspassar aquestes activitats als nous professionals i deixar de fer allò que els ha costat anys de construir i que no és fàcil de transmetre.

Arriben persones amb molt bona voluntat i amb molt bona actitud personal però amb poca experiència tant clínica com en activitat comunitària. De nou s’observa una discrepància entre la immensa complexitat de la tasca i la formació i expertesa de les persones adjudicades al programa.

Altres experiències apunten que les noves referents treballen sense tenir en compte allò que ja funcionava, o que els «agrada» més l’atenció individual que la comunitària. Si es comença malament serà molt difícil de reconduir, i la sensació que es té és que, com sempre, el que s’ha fet des de l’APS no importa.

És per això que en un primer moment el programa significa un esforç, sobretot per a les infermeres que han d’incorporar en el complex entramat de la xarxa comunitària a professionals que arriben de nou i no coneixen la comunitat. Professionals que han de ser formats tot i que tenen en la seva cartera de serveis abordar el malestar emocional dels pacients i dels professionals. Però ja són aquí i haurem d’intentar, i ho farem, donar-los sentit i incorporar-los a les tasques dels equips, omplint-los de contingut.

Amb tot, cal enumerar els possibles perills per a l’enfocament primarista que pot comportar la incorporació d’aquest nou perfil professional. Tenir-los presents és una manera de superar-los i no caure en ells:

  • Substitució dels referents de la persona (metgessa i infermera) en l’acompanyament del patiment emocional. Treballar amb un model teòric de fragmentació i substitució vs. el desitjat model de col·laboració amb tot l’equip i amb els referents clínics.
  • Desvinculació de l’EAP de l’orientació i les tasques comunitàries, perquè «ja hi ha qui se n’encarrega». Encara que el programa explicita el treball conjunt amb les professionals assistencials, pensem que aquest és un perill real.
  • Treballar per a la comunitat i no amb la comunitat, i no ser conscients de la impossibilitat de millorar els principals determinants socials des del sistema sanitari.
  • No definir correctament el perfil professional i les tasques i que passi a ser una figura desorientada, que badi sense saber què fer.
  • Reducció dels recursos econòmics per a les professions troncals de l’APS. De moment, bona part dels 300 M€ del pla d’enfortiment van destinats als nous perfils i es contemplaran dins l’insuficient 17% dels pressupostos del 2022.

Caldria preveure tots aquests perills i estar amatents al que passi, protegint les activitats comunitàries que ja es duen a terme, al mateix temps que caldrà evitar duplicitats i excés de tasques organitzatives i burocràtiques. El programa comença a caminar i caldrà tenir les idees clares del seu desenvolupament, i construir i transmetre discursos coherents des de les direccions intermèdies. No ens podem permetre un altre programa fallit, cal madurar-lo amb la implicació de professionals implicats i també de les comunitats a qui es vol dirigir.

Finalment, volem expressar unes recomanacions per construir un perfil útil per a la comunitat, pacients i professionals:

  • Adequar i ser realistes en els objectius del programa.
  • Avaluar el programa i els seus objectius amb indicadors de resultat i amb total transparència. Aconseguir evidència sobre la seva bondat, o no, imprescindible en programes nous amb molt poca experiència i evidència.
  • Avaluar l’impacte (aspectes positius i negatius) en els EAP: opinió de les professionals, modificació de la pràctica generada per la incorporació dels referents, percepció de suport, etc.
  • Revalorar l’adequació i oportunitat de la nova figura en funció dels resultats de l’avaluació i reformular-la o eliminar-la si cal.
  • Construir conjuntament amb la comunitat un bon perfil i definició de la tasca dels referents en un marc de col·laboració i mai de substitució de l’equip troncal de l’APS ni de fragmentació de l’atenció al patiment emocional dels pacients.
  • Que en aquest perfil quedi també clar el suport a l’atenció longitudinal i a augmentar la capacitat resolutiva en l’abordatge desmedicalitzador del patiment emocional de la població i dels pacients.
  • Donar valor al patiment emocional de la comunitat i a l’abordatge-acompanyament dels determinants socials, i impulsar espais col·lectius de resposta, retornant l’atribució dels malestars a les vides i contextos socials de les persones i al caràcter col·lectiu dels malestars, respostes i abordatges.
  • Que la incorporació d’aquestes figures de suport no resti pressupost del demanat i destinat als perfils troncals de l’APS.

3Promoció del benestar emocional, prevenció i detecció de situacions de risc de signes d’alerta de patiment mental.