Etiquetes

, , , , , , , ,

sand-768783__340«Atendre durant tota la vida a les persones de la nostra comunitat, les nostres famílies, els nens, avis, etc. en les diferents etapes vitals i en els diferents problemes de salut. La longitudinalitat en l’atenció és característica fonamental de l’atenció primària i un dels aspectes més beneficiosos per la salut. Aquest benefici és encara més significatiu en les persones en situació més fràgil i vulnerable: els pacients crònics, els més complexos, els més grans, els més desafavorits socialment i econòmica. Volem ser atesos pel mateix metge, la mateixa infermera i la mateixa administrativa. Atenció longitudinal també vol dir provisió d’atenció domiciliaria pels professionals habituals de les persones. Volem que el seguiment de visites a domicili les facin els metges/es, infermers/res de referència.»

Així defineix la logitudinalitat el document L’atenció Primària i Comunitària des de la Marea Blanca de Catalunya. El que en castellà en diuen “de la cuna a la tumba“.

La longitudinalitat és un valor per als pacients i millora la seva salut com bé han demostrat els estudis de Macinko J, Starfield B i Shi L. Aquests autors afirmen que l’atenció focalitzada en la persona es basa en el coneixement acumulat al llarg del temps, punt de partida per a un millor reconeixement de les seves necessitats i problemes de salut. La relació continuada amb les persones i l’atenció als seus diversos problemes comporta major compromís i responsabilització en els sanitaris, un major vincle assistencial mutu i una major confiança, factor clau en la satisfacció i en la implicació i participació de les persones en les decisions que els afecten. El concepte es refereix sempre a la relació longitudinal del pacient amb el seu professional, no amb l’equip. També més recentment s’ha informat de millors resultats clínics relacionats amb una llarga relació amb el metge, entre altres Eleanor S White a,b, *, Denis Pereira Gray a,b , Peter Langley a and Philip H Evans a,b en un estudi retrospectiu observacional dut a terme al Regne Unit.

Sovint es confon longitudinalitat amb continuïtat. Aquesta és una dimensió més pròpia de l’atenció especialitzada i té a veure amb l’atenció pels mateixos professionals durant un episodi de malaltia, com per exemple, tenir un oncòleg de referència per a l’atenció a un càncer i no que et visiti cada dia un de diferent. Una bona continuïtat implica també una bona coordinació entre nivells assistencials. La longitudinalitat, en canvi, té més a veure amb la persona, amb la confiança i la incertesa: amb el coneixement mutu acumulat al llarg del temps, amb dades toves i difícilment registrables, l’entorn, la manera de viure i d’emmalaltir. Té a veure amb la confiança mútua i per tant amb consells i tractaments més adaptats a la realitat del pacient (fets a mida), que porten a un millor seguiment de les recomanacions terapèutiques. I també té a veure amb menys incertesa, ja que el coneixement tou acumulat per les professionals la redueix i la confiança ajuda a gestionar-la millor.

En els últims anys, però, els sistemes sanitaris han deixat una mica de banda aquest atribut de l’atenció primària per centrar-se en l’optimització dels processos assistencials i en mesures organitzatives enfocades al rendiment intern o a la facilitat de funcionament dels equips (El incierto futuro de la atención primaria). L’atenció posada més en la malaltia que en la persona porta a intervencions fragmentades, trenca la relació de confiança i resta el factor terapèutic que aporta el propi professional sanitari. L’atenció amb pobre longitudinalitat esdevé menys comprensiva, menys comprehensiva, debilita l’adherència als plans terapèutics, despersonalitza l’atenció i disminueix la resolució dels problemes. També ocasiona repetició de consultes i major demanda a diversos serveis, propis o no de l’atenció primària, com poden ser els serveis d’urgències hospitalaris, perquè sovint la persona torna a consultar amb el seu referent sobre el mateix problema que s’ha atès a urgències. En el nostre sistema resulta contradictori la poca accessibilitat que tenen els professionals de l’atenció primària amb una accessibilitat quasi sense límits als serveis d’urgències hospitalaris.

Les condicions dels equips amb reducció de professionals, la inestabilitat de les plantilles, la precarietat, els contractes amb reducció d’horaris i els múltiples contingents diaris que han de cobrir els professionals, no faciliten el manteniment de la longitudinalitat, que s’ha sacrificat en favor de cobrir les demandes del dia i garantir l’accessibilitat al servei en forma de visites «urgents», que atenen professionals no referents. Alguns grups de població, sobretot joves, prioritzen l’atenció ràpida per sobre la consulta amb el seu referent, comprensible, d’altra banda, si es té en compte que en alguns equips no es dóna hora fins al cap de 15-20 dies. En general, en entorns urbans s’ha mantingut menys la relació al llarg de la vida i pels diferents problemes, que en entorns rurals o semiurbans.

Alguns exemples de pèrdua de longitudinalitat en atenció primària poden ser: l’organització de les agendes d’infermeria o de medicina per tasques (tècniques com espirometries, control d’anticoagulació, cures, crioteràpia, infiltracions, unitats diverses…) l’atenció cada dia a un tipus de patologia (aguda, crònica, domiciliària..); els equips específics per domicilis dins dels equips d’atenció primària; la generalització de l’atenció pal·liativa per equips especialitzats; els programes d’hospitalització a domicili; l’atenció a la demanda del dia per professionals no referents, etc.. Altres exemples de pèrdua de longitudinalitat són: la manca de re-derivació als seus metge i infermera de capçalera de pacients que equivocadament van a urgències a l’hospital; la manca d’informe i re-direccionament de pacients des de consultes externes dels hospitals als seus metge i infermera de capçalera; o la instauració de la figura de gestora de casos, que sovint assumeix l’atenció a domicili de pacients amb altes necessitats. Pot ser greu la situació que es viu en períodes de vacances, en els quals es poden perdre els professionals referents durant 2 o 3 mesos. Es pot fer una menció especial a les persones desplaçades per llargs períodes, no empadronades, emigrants i nounats que encara no tenen CIP, als qui no s’assigna professional i cada vegada són ateses per un de diferent.

Hi ha variabilitat entre els diferents equips i professionals, de manera que és difícil generalitzar, però totes les pràctiques que se citen estan presents total o parcialment en els molt equips, en especial de l’àmbit urbà. Algunes d’aquestes mesures són impulsades pels directius dels equips o superiors, sovint, en contra del criteri dels professionals. En altres ocasions, però, tenen la seva acceptació, de manera que les funcions bàsiques del personal de l’atenció primària es veuen reduïdes. I si perdem funcions perdem competències, pèrdua que es veu compensada amb la incorporació de noves figures i equips externs a l’atenció primària, que es consideren més «competents». Una mica kafkià, no? O potser maquiavèlic, si pensem que hi pot haver alguna intenció de disminuir l’atenció primària (proveïda en el 80% per l’ICS) i externalitzar certes funcions. El que és cert, però, és que tenim el risc de veure bloquejada la nostra competència, pel fet d’atendre menor quantitat o diversitat de pacients.

La millora de la longitudinalitat hauria d’estar contemplada com a línia prioritària en els diversos plans de millora de l’atenció primària que s’estan treballant. És una mesura amb resultats en salut, en satisfacció i en eficiència. Podem posar en marxa accions tant des de la pràctica assistencial com des de les organitzacions (entitats proveïdores) o des de les polítiques sanitàries. N’assenyalem unes quantes:

Des de la pràctica assistencial dels equips:

  • Posar en valor -recuperar el valor- de la longitudinalitat en el treball dels professionals, en els equips d’atenció primària i en la comunitat, buscant l’adequat equilibri amb l’accessibilitat.

  • Prestar l’atenció domiciliària a pacients crònics o a persones amb patologia aguda pels professionals referents, sempre que sigui possible.

  • Assumir l’atenció majoritària de la demanda pels professionals referents (metgessa i infermera), sigui per problemes de caràcter agut o crònic, al centre o a domicili, tots els dies de la setmana. Potenciar el rol d’infermeria en l’atenció a la patologia aguda del dia a dia.

  • Prestar atenció a pacients terminals per la metgessa i la infermera habituals, entenent els PADES com equip de suport i consultoria per a casos més complexos, com un equip especialitzat.

  • Establir la figura de l’administrativa/iu referent, que tingui la competència i la capacitat de gestionar adequadament la demanda i les agendes dels sanitaris

  • Establir de nou les UBAs, allà on s’hagin perdut

  • Fomentar la continuïtat dels professionals amb els «cupos» de pacients per sobre d’altres consideracions de caire organitzatiu o laboral.

  • Repensar les agendes, algunes idees:

    • Treball per parelles de professionals. Dues UBAs es fan càrrec d’una població de 3000 habitants (els 1500 adscrits a cadascuna d’elles) i treballen en general en horaris canviats (quan una fa matí l’altra fa tarda). El ciutadà pot triar rapidesa: (m’atendrà ara el qui visiti), o continuïtat (espero a que m’atengui la “meva”). Ajudaria a reduir l’atenció «urgent» quan un professional no hi és.

    • En època de vacances es poden agrupar dues agendes en una, de manera que hi ha un referent substitut i el professional que treballa pot seguir veient els seus pacients, postposant els controls o seguiments fins a època normal.

    • Agendes que puguin absorbir la demanda diària

Des de les pràctiques de les organitzacions i entitats proveïdores:

  • Estabilitzar plantilles, amb reducció sensible de la precarietat.

  • Cobrir les absències per malaltia, vacances, formació o altres causes amb substituts i no per companys que ja han d’atendre els pacients propis

  • Igualar el nombre de personal mèdic amb el d’infermeria, i recuperar les UBAs

  • Establir plans de retorn de pacients estables de les consultes especialitzades a l’atenció primària, amb informe de retorn.

  • Evitar seguiment de pacients en centres sociosanitaris després de l’alta. Alguns centres citen pacients per a control o demanen exploracions per problemes pels quals no van ser ingressats i que ja estan en seguiment pel seu metge.

  • Retorn a l’atenció primària després de visita en serveis urgents (quan no fa falta l’ingrés) o després d’un ingrés.

  • Incorporar la longitudinalitat en les polítiques d’empresa: gestió de recursos humans, d’objectius i d’incentius de les empreses proveïdores. Eliminar o reduir sensiblement la precarietat i els canvis continus de professionals

  • No posar en marxa nous programes d’hospitalització domiciliària. Destinar aquests recursos (pressupost, material, formació..) a l’AP. Revisar els que existeixen i reconduir-los.

  • Possibilitar i incentivar l’ingrés d’un pacient sense el filtre del servei d’urgències, mitjançant l’acord entre el metge de capçalera i el servei que ha de fer l’ingrés.

Des de les polítiques sanitàries:

  • La mesura més important seria assegurar una dotació de professionals suficient per permetre el funcionament adequat de totes les UBAs tot l’any (no pot ser que durant 3 mesos d’estiu sols ens dediquem a atendre “urgències”), comptant amb una plantilla autosuficient per a les necessitats de tot l’any i no necessitar substituts. Per això caldrà augmentar pressupost i deixar autonomia a l’equip per decidir com ho fa. Una font per augmentar els recursos per AP és destinar-hi els que es poden alliberar a partir de la disminució de segones visites en serveis especialitzats.

  • Incentivar els centres hospitalaris per les primeres visites i desincentivar per les visites de seguiment, posant al mateix temps facilitats perquè el metge pugui tornar a derivar quan la situació clínica ho requereixi. Disposar de circuits de relació àgils.

  • Desincentivar l’atenció a urgències, els “controls” a urgències, l’atenció de problemes grau 4-5 d’escala andorrana en serveis d’urgències hospitalaris. Segons la informació facilitada, les visites a serveis d’urgències (hospitals i CUAPs) que corresponen als graus 4 i 5 és del voltant del 50% (43,6 a 57,9).

  • Introduir el valor de l’atenció longitudinal en tot el sistema sanitari, de la mateixa manera que tot el sistema sanitari viu com un valor l’especialització. Hospitals, recursos/centres sociosanitaris, serveis de salut mental i altres poden incrementar les pràctiques que l’afavoreixen i que hauran d’estar recollides en el document de relació atenció primària-atenció especialitzada.

De manera paral·lela caldrà introduir el debat entre la població i les entitats ciutadanes, posant en valor conceptes com metgessa i infermera de capçalera, confiança, relació, coneixement, gestió de la incertesa, globalitat, coordinació…