El ejemplo positivo de Canterbury, Nueva Zelanda (con atención primaria fuerte)
No hay sistema sanitario perfecto y, por supuesto, no se puede generar en un laboratorio tal sistema. Entre otras cosas porque los sistemas sanitarios son producto de la historia, la cultura y la economía de cada país. No obstante, se puede aprender de cómo otros lo han hecho para lograr un buen o mal resultado en salud. Sirva de ejemplo positivo lo hecho en Canterbury, Nueva Zelanda, una provincia conocida por su capital, Christchurch, que tuvo un terremoto terrible en 2011 https://es.wikipedia.org/wiki/Regi%C3%B3n_de_Canterbury https://es.wikipedia.org/wiki/Christchurch
El sistema de salud de Canterbury se ha sometido a un importante programa de transformación durante la última década. Como resultado de los cambios, el sistema de salud da apoyo a más personas para vivir en sus hogares y comunidades y ha moderado la demanda de atención hospitalaria (ingresos y urgencias), particularmente entre las personas mayores.
El cambio se logró mediante el desarrollo de una serie de nuevos modelos de atención que implican una mejor integración de la atención, el aumento de la inversión en servicios comunitarios y el fortalecimiento de la atención primaria. Los médicos generales dan respuesta a las urgencias, en domicilios y en la comunidad, con apoyo ágil de enfermeras, asesoramiento por especialistas focales, pruebas diagnósticas rápidas y camas comunitarias para observación.
La experiencia en Canterbury ofrece lecciones útiles en términos de cómo rediseñar la atención sanitaria. Lo clave incluye el desarrollo de una visión clara y unificadora de “un sistema, un presupuesto”; la inversión sostenida en la dotación de habilidades de personal para apoyarlos a innovar y darles permiso para hacerlo; y desarrollar nuevos modelos de trabajo integrado y nuevas formas de contratación para apoyarlo.
La transformación ha llevado más de una década y ha requerido inversiones, lo que se opone a los escasos plazos y limitados fondos adjuntos a los planes actuales de transformación de los servicios en otros sistemas de salud del mundo.
https://www.kingsfund.org.uk/publications/developing-accountable-care-systems
En busca de mejoras, el ejemplo negativo de Estados Unidos (con atención primaria débil)
Los resultados sanitarios de Estados Unidos son penosos, catastróficos, referidos a la salud en general y a la morbilidad y mortalidad evitable por el sistema sanitario (MIPSE, mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable). Su gasto en salud es el mayor del mundo, pero su impacto es menor o negativo. Es cuestión que asombra por contraste con otros países anglosajones, Nueva Zelanda incluida, y se debe, entre otros, a cuatro factores:
- Acceso deficiente. Estados Unidos carece de un sistema público de cobertura universal, con pocos o débiles co-pagos en el lugar de prestación del servicio y eso conlleva graves problemas de acceso.
- Débil atención primaria. Predomina la atención fragmentada de especialistas focales y se carece de una organización que lleve recursos materiales y humanos a donde se precisa prestando una gran variedad de servicios “a pie de casa”.
- Ineficiencia. El sistema carece de una organización que optimice pagos y asegure derechos. Para pacientes y médicos la burocracia se convierte en una pesadilla que consume recursos ingentes e introduce una gran incertidumbre.
- Desigualdad. Estados Unidos es un país desigual en todos los campos, incluyendo los servicios sociales y educativos. La pobreza se acompaña de mala salud y no hay una organización social que redistribuya según necesidad.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1708704 https://www.bloomberg.com/graphics/2017-health-care-spending/
Para resolver sus problemas, Estados Unidos debería establecer un sistema nacional público de cobertura universal, con pocos o nulos co-pagos en el punto de prestación del servicio, mejorar la atención primaria para llevarla a ricos y pobres en todos los rincones del país, racionalizar la carga burocrática y revertir en mucho la desigualdad social.
¿Qué facilita y fortalece una atención primaria fuerte?
- Políticas claras, decididas y sustentables, con voluntad de persistencia y mantenidas a lo largo del tiempo de forma que se busque la eficiencia (lograr aquello que más necesita y valora la población a un precio sostenible).
- Planes políticos concisos y precisos que cuenten con metas y plazos evaluables y que se establezcan teniendo en cuenta y respetando a profesionales y poblaciones/comunidades (incluyendo minorías). Es necesario que dichos planes hayan sido formulados con antelación a la “ventana de oportunidad de acción política” pues su elaboración y debate contribuye al clima de renovación, y facilita su rápida adopción.
- Presupuestos suficientes para la atención, mantenidos en el tiempo. Son presupuestos específicos para atención primaria orientados a la mejora del resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad, en el sufrimiento innecesario y sanitariamente evitable, en la carga de enfermedad) en pacientes, familias y comunidades.
- Descentralización prudente que asigne recursos según capacidad de gestión a los municipios/regiones, reservando presupuestos y decisiones que aprovechen el poder de monopsonio (monopolio o casi monopolio de único comprador).
- Formulación y financiación de la salud en todas las políticas, para disminuir el impacto de los determinantes sociales que provocan y mantienen la mala salud.
- Una sociedad democrática y solidaria en que la equidad y la solidaridad sean valores centrales, en sanidad, educación, justicia, sistema fiscal y en otros campos para aminorar el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. Ello exige flexibilidad e inventiva que permita dar respuestas locales y generales a los problemas en situaciones de restricción de recursos.
- Asociaciones de médicos generales/de familia fuertes, que fomenten el profesionalismo y la investigación, capaces de dar apoyo a/y generar cambios organizativos y políticos.
- Investigación que facilite la acción y la innovación, y con acciones que se sostengan con investigación que las evalúe constantemente de forma que se puedan modificar para cumplir los objetivos previstos. Investigación cuantitativa y cualitativa potenciada por las estructuras organizativas pero también desde “la base” (para dar respuesta a la curiosidad y al afán de mejora profesional, con/sin financiación específica).
- Atención por profesionales conocidos que ofrezcan trato digno y respetuoso, polivalencia y resolutividad cercana y en las casas/domicilios de los pacientes. Es decir, con integralidad y longitudinalidad individual, familiar y comunitaria que busque transferir conocimientos y habilidades a la población para incrementar su propia capacidad de respuesta a los problemas de salud.
- Asignación territorial de la población a la atención primaria para facilitar el trabajo intersectorial y la valoración del impacto en salud del trabajo realizado, con equipos de atención primaria funcionales en el sentido de tener una lista de población definida y de transferir constantemente entre sus miembros conocimiento, capacidades, responsabilidad, autonomía y reconocimiento.
- Accesibilidad flexible que tienda a facilitar la atención siempre por el mismo profesional y que evite barreras culturales, geográficas, horarias, y monetarias, con énfasis en favorecer el acceso a poblaciones/individuos vulnerables y excluidos.
- Una reforma pro-contenido que provea recursos financieros y materiales suficientes, incluyendo pago adecuado a los profesionales, estabilidad en el puesto de trabajo, consultorios/postas/centros de salud/locales dignos, tiempos razonables para trabajo clínico y en la comunidad y tecnología dispersa apropiada a las necesidades locales.
- Una reforma pro-coordinación que transforme a los especialistas focales en asesores, su atención en episódica, dé el monopolio del primer contacto [I] y de la derivación/referencia/encaminamiento al médico general/de familia y conlleve que éste sea el “prescriptor final”(quien apruebe la introducción y cambio de procesos diagnósticos y tratamientos, salvo emergencias).
- Formación pre-graduada de los profesionales centrada en la atención primaria y en los generalistas, no en los hospitales y en los especialistas focales. Formación que vaya más allá de la medicina e incluya conocimientos de antropología, economía, ética, feminismo, política y sociología (“El médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).
- Reformas educativas que acorten los periodos de pre y post-grado y mantengan la formación continuada aprovechando las tecnologías actuales para capacitar y mantener actualizados conocimientos y habilidades de todos los profesionales.
- Respecto a la formación continuada, es clave la labor de una “unidad de inteligencia” (persona o grupo) capaz de difundir y promover la adaptación local de las novedades/publicaciones/tecnologías de gran impacto probable en salud/coste.
- Exigencia de la especialización en atención primaria en medicina, enfermería y otras profesiones que se incorporen a trabajar en atención primaria, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los puestos.
- Exigencia de especialización en gestión para los cargos directivos, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los puestos.
- Exigencia de que los profesionales sanitarios en proceso de especialización sean debidamente considerados “personal laboral en formación” y reconocidos con un sueldo digno y con condiciones de trabajo orientadas a su formación (y no a ser mano de obra barata).
- Incentivos apropiados a los objetivos del resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad) incluyendo los necesarios para fomentar la accesibilidad y longitudinalidad incluso en regiones aisladas/remotas y la respuesta sanitaria según culturas, creencias, opciones sexuales, etnias e idiomas locales/de inmigrantes.
- Existencia de un sistema de compensación de daños que evite las reclamaciones judiciales (para reparar las consecuencias de los errores sanitarios) y al tiempo genere una cultura de seguridad del paciente y del error que lleve a disminuir su frecuencia e impacto.
http://medicinafamiliarchile.blogspot.com.es/2017/09/resumen1-del-seminario-sobre-atencion.html
¿Qué es una atención primaria fuerte?
“Atención primaria fuerte” es aquella
1/ en que los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional,
2/ tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos,
3/ son activos en investigación,
4/ reciben una remuneración adecuada,
5/ tienen auto-estima,
6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio,
7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo,
8/ los protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición,
9/ impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad,
10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal,
11/ promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones,
12/ acepta la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto y
13/ pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud [ii], [iii], [iv], [v], [vi], [vii], [viii].
Una atención primaria fuerte lleva servicios necesarios a ricos y a pobres pues permite ofrecer cuidados según equidad. Además, protege a los ricos de los excesos de una medicina centrada en los especialistas focales. http://equipocesca.org/seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-34-con-su-sesion-satelite-no-6-lima-peru-15-y-16-agosto-2017/
En síntesis
No hay sistema sanitario perfecto pero los mejores cuentan con una atención primaria fuerte.
NOTA
Este texto se basa en el resumen del debate virtual (dos meses) y presencial (15 horas) del Seminario de Innovación en Atención Primaria, SIAP, nº 34 (con su sesión Satélite, nº 6). Lima (Perú) 15 y 16 agosto 2017 “Atención primaria fuerte para pobres y para ricos. Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo“ http://equipocesca.org/seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-34-con-su-sesion-satelite-no-6-lima-peru-15-y-16-agosto-2017/
Algunos comentarios sobre dicho Seminario:
NOTAS
[i] El monopolio del primer contacto convierte al médico general/de familia en “filtro” o “gatekeeper” para la atención de los especialista focales, tanto para evitar su atención innecesaria como para seleccionar el adecuado a las necesidades del paciente. En general se acompaña del pago por capitación en un porcentaje variable de los honorarios médicos.
[ii] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/
[iii] Boerma WGW. Profiles of general practice in Europe. An international study of variation in the task of general practitioners. [doctoral thesis]. Utrecht: NIVEL; 2003. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/profiles-of-general-practice-in-europe.pdf
[iv] Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/
[v] M. Isabel Pasarína,b,c,d, Silvina Berrab,e,f, Angelina Gonzáleza, Andreu Segurag, Cristian Tebée, Anna García-Altésa,b, Inma Vallverdúh and Barbara Starfield. Evaluation of primary care: The “Primary Care Assessment Tools – Facility version” for the Spanish health system. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000100003
[vi] Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/
[vii] Gérvas J. #FortalecerAPS en Chile y en todo lugar. http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/
[viii] Gérvas J. Atención Primaria fuerte para pobres en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil). http://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/
Les darreres dècades els països més desenvolupats han presentat una tendència a disminuir la mortalitat i millorar l’esperança de vida i la salut de les poblacions de manera contínua. Però, els darrers anys aquesta millora contínua ha patit 
FoCAP 