L’atenció a la cronicitat, competència de l’APS

Etiquetes

atenció primària de salut, complexitat, cronicitat, equip d'atenció primària

 L’Atenció a la cronicitat, competència de l’Atenció Primària de Salut

En els últims mesos estem observant com l’atenció a les persones amb patologia crònica complexa s’està portant a terme des de nous dispositius i des de formes organitzatives diferents dins dels equips d’atenció primària (EAP).

A la figura existent des de fa uns anys de la gestora de casos, s’hi han sumat els Equips de Suport Integral a la Complexitat (ESIC), l’hospitalització a domicili a càrrec de centres sociosanitaris i els professionals que dins dels Equips d’Atenció Primària (EAP) realitzen exclusivament atenció domiciliària. El comú denominador d’aquestes noves formules assistencials és que l’atenció a la complexitat, a la malaltia avançada i l’atenció a domicili deixen de ser una funció de les metgesses i infermeres familiars i comunitàries i s’introdueixen noves figures professionals en relació directa amb les persones amb patologies cròniques complexes.

La justificació que ens arriba de part dels gestors per fer aquests canvis és que aquest perfil de pacients tenen unes necessitats a les quals els professionals dels EAP no sempre poden donar resposta. Estem totalment d’acord que cal garantir l’atenció de qualitat en totes les persones que atenem, especialment quan detectem necessitats d’alta complexitat, i que, cal implementar millores allà on calgui. Però els canvis han d’estar fonamentats tant des del punt de vista clínic com econòmic, i han de tenir en compte els efectes col·laterals que comporta tot canvi en el sistema sanitari.

Qüestions ètiques entorn l’estratificació de pacients

Etiquetes

ètica, cronicitat, estratificació, etiqueta, pacient crònic

La revista Atención Primaria ha publicat un document, elaborat pel Grup de treball d’Ètica de la CAMFIC i signat per Laia Riera, sobre aspectes ètics en relació a l’etiquetat de pacients crònics.

El etiquetado de pacientes en atención primaria. El caso de la cronicidad

L’atenció a les persones amb patologies cròniques suscita debats a la cerca de les millors maneres de donar resposta a les seves necessitats. És un tema que està interessant a professionals, administracions i entitats socials.

El FoCAP ha tractat en diverses ocasions aspectes relacionats amb la cronicitat, a : L’invent de la cronicitat, Parlem de l’atenció domiciliària, o a Atenció a la cronicitat: fer-ho millor, fer-ho diferent, des d’una visió crítica amb el reduccionisme i la fragmentació  de l’atenció que entenem que conté el Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC).

Entitats socials com Marea Blanca ha mostrat la seva preocupació per la pèrdua de continuïtat, de relació assistencial i de longitudinalitat que suposen les noves estructures  organitzatives que s’estan creant.

Ara, l’editorial de Laia Riera ens fa reflexionar sobre aspectes ètics a tenir en compte a l’hora d’abordar la cura de les persones més fràgils per la seva patologia. Així, es pregunta si es compromet el principi de justícia quan es posa una etiqueta a un determinat tipus de pacients i no a d’altres. O si una etiqueta pot recollir tota la complexitat  d’una persona. Enfront del model assistencial basat en l’estratificació i l’etiquetatge proposa desenvolupar i enfortir models basats en l’atenció longitudinal i ancorats a l’entorn comunitari.

Els bolets de la tardor

Etiquetes

atenció domiciliària, atenció especialitzada, atenció primària de salut, cronicitat, efectivitat, pacients complexos

Després de la calma de l’estiu arriba la tardor i surten com bolets diferents “innovacions” per solucionar els problemes que viu l’atenció primària (AP). Arreu neixen noves unitats de cronicitat i d’atenció domiciliària (AD): professionals d’infermeria i medicina que faran tota l’AD de la resta de l’equip. Sense sorgir d’una necessitat de l’equip o de la població. Ara està de moda la cronicitat, per a la qual posen en marxa nous serveis (unitats d’AD, unitats de crònics, hospitalització a domicili) amb la dedicació de múltiples professionals sense un contingent propi (gestores de casos, geriatres, infermeres i metgesses especialitzades ).

Fa pocs dies des del FoCAP dèiem en L’invent de la cronicitat.pdf que el pla de cronicitat de Catalunya “no ha aportat major coherència, ni major equitat, ni més agilitat. Al contrari, sovint ha fragmentat l’atenció (unitats i referents per a cada malaltia), ha difuminat les responsabilitats entre les diferents figures que intervenen (metgessa i infermera de capçalera, gestores de casos, equips de suport) i ha traspassat protagonisme i recursos als hospitals”, per exemple els nous equips de suport integral a la complexitat (ESIC).

Recentment ha aparegut una nova revisió sistemàtica “Effectiveness of Intensive Primary Care Interventions: A Systematic Review”, que compara diferents models de proveir atenció a persones grans fràgils, i arriba a aquesta mateixa conclusió. No hi ha un sistema d’atenció a les persones fràgils que sigui superior a la resta, ni en disminuir el nombre d’hospitalitzacions o urgències, ni en augmentar la supervivència en millors condicions. Els plans que s’han portat a terme basats en la incorporació d’equips especialitzats no han ofert millors resultats que l’atenció primària habitual.

Parlem d’atenció domiciliària

Etiquetes

atenció domiciliària, cronicitat, equip d'atenció primària, infermera de capçalera, metgessa de capçalera, professionals

Quan un pacient ens obre la porta de casa seva, ens deixa entrar al seu espai, ens està donant permís per entrar a la seva part personal i familiar més íntima.

L’atenció domiciliària (AD) és un servei que garanteix l’atenció continuada a totes aquelles persones que no poden accedir al centre de salut, en un moment de la seva vida. L’objectiu és proporcionar unes cures de qualitat allà on es troba el pacient. I és en el domicili d’aquestes persones que no poden o tenen dificultats per traslladar-se al centre de salut, on se soluciona la major part dels problemes que els afecten. Aquests poden ser per malaltia crònica o problemes de salut aguts, també per dificultats socials que afectin al pacient i/o la seva família. L’AD forma part de l’activitat de l’equip d’atenció primària (EAP) i és un dels seus programes prioritaris. El centre de l’atenció no és només el pacient, sinó també els familiars i els cuidadors formals i informals, remunerats o no, perquè són la base i el pilar per poder mantenir les persones a casa seva, sobretot quan apareixen complicacions i problemes.

L’invent de la cronicitat

Etiquetes

atenció primària de salut, cronicitat, envelliment, evidència, hospitalitzacions, malaltia crònica, model de gestió, pacient crònic complex, plans de cronicitat, PPAC, prevenció

Fotografia: Elena Serrano

L’invent de la cronicitat. pdf

Les darreres dècades en el nostre entorn ha tingut lloc un canvi demogràfic en el qual s’ha endarrerit l’edat de la mort més que no l’envelliment, amb el conseqüent augment de malalties cròniques. Segons dades del Departament de Salut, aquestes s’han convertit en la principal causa de mortalitat i de despesa en salut. Amb la voluntat de contribuir a la sostenibilitat del sistema sanitari i de millorar l’atenció a les persones amb malalties cròniques el mateix departament ha elaborat el Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC). Aquest programa, vigent a Catalunya des de 2012, té com a base dos referents d’origen nord-americà. Un és el de l’organització Kaiser Permanente, que utilitza l’estratificació del risc de consum de recursos sanitaris per proveir serveis diferenciats, amb notable èxit en resultats econòmics i de salut al seu país des de la seva implantació (figura 1). I l’altre, el Chronic Care Model, de Wagner (figura 2), que són estratègies d’actuació per afavorir el contínuum assistencial, fomentar l’autocura, reforçar la coordinació entre nivells assistencials i incorporar els recursos comunitaris i l’ús de noves tecnologies.

Ambdós models se centren en aspectes organitzatius de l’assistència i en les formes de gestió dels diferents dispositiu. En general, a Catalunya, el PPAC s’ha concretat en la classificació dels pacients en Pacient Crònic Complex (PCC) i en Malaltia Crònica Avançada (MACA) i en la realització del Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC). Però en cada territori s’han aplicat diferents mesures: en un lloc hi ha un circuit al Centre d’urgències d’Atenció Primària (CUAP), en un altre infermeria gestora de casos, en algun altre Equip de Suport Integral a la Cronicitat (ESIC), en un altre un dispositiu domiciliari especial… A la pràctica hi deu haver llocs on no hagi canviat gaire res, i llocs on hagi canviat del tot.

Cap a una atenció primària irrellevant i prescindible?

Etiquetes

atenció a final de vida, atenció domiciliària, atenció primària de salut, cronicitat, cures pal·liatives, MACA, PADES, PCC

El PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equip de Suport) va néixer com a recurs sociosanitari d’àmbit domiciliari per donar suport als Equips d’Atenció Primària en casos excepcionals d’atenció al final de la vida, especialment de malalts oncològics, en què els professionals necessitaven recursos tècnics o professionals dels quals no disposaven. En aquell moment, una altra estratègia podria haver estat dotar l’atenció primària dels recursos necessaris per atendre tots els casos; això és, personal, temps, formació tècnica, material adient a l’abast, suport institucional, espais de coordinació amb professionals d’altres nivells assistencials i respecte i consideració per la feina de l’atenció primària per part de tots els actors del sistema. Des de llavors hem vist, per exemple, com els serveis hospitalaris, un cop arribat el moment de deixar de fer tractaments amb objectiu curatiu, derivaven els pacients directament al PADES, ignorant el coneixement del pacient i de les seves circumstàncies i menyspreant la feina dels professionals d’atenció primària amb aquell pacient.

El que inicialment era un recurs per a casos excepcionals, va acabar comportant que molts professionals d’atenció primària (tant metgesses com infermeres) abandonessin l’atenció al final de la vida dels seus pacients. Així, molts pacients van veure com els professionals de referència, els que els havien atès tota la vida, els que millor coneixien la seva manera d’emmalaltir i el seu relat vital, els deixaven d’atendre precisament en el seu moment de màxima vulnerabilitat.

L’atenció domiciliària, les altes precoces i l’hospitalització a domicili: Desenfocant-nos.

Etiquetes

atenció domiciliària, atenció primària de salut, cost-benefici, cronicitat, hospitalització a domicili, pacients complexos

El dia 17 de març va tenir lloc la sessió tècnica del Consorci de Salut i Social de Catalunya que duia per títol: “Què sabem de l’activitat domiciliària dels professionals sanitaris?”. Aquesta sessió constava de dues xerrades. La primera, “Atenció domiciliària: de l’evidència científica a com innovar en la pràctica diària”, la conduí en Sebastià J. Santaeugènia, Cap del servei de Geriatria i Cures Pal.liatives de Badalona Serveis Assistencials. Es va focalitzar sobretot en la hospitalització domiciliària. Va presentar un model d’hospitalització domiciliària multidisciplinar dirigit a l’atenció de processos com l’ictus, les fractures de maluc, post cirurgia, MPOC i IC, integrat per diferents professionals (geriatria, infermeria, treball social, rehabilitació) amb el que, des de Badalona Serveis Assistencials, ha apostat com a model per a facilitar les altes en aquestes patologies i evitar complicacions derivades de llargues estades a l’hospital o en serveis de convalescència. Els costos derivats d’aquest model, són menors, en relació als costos econòmics dels ingressos per les mateixes patologies. Aquest model beu dels models d’hospitalització domiciliària anglesos i australians. Posteriorment, en la segona xerrada, realitzada per en Xavier Salvador, tècnic de la Divisió d’Anàlisi de la Demanda i d’Activitat de CatSalut, es mostraren les xifres sobre ingressos, reingressos i tipologia de patologies que generen atenció domiciliària i quins costos se’n deriven.

Per una cultura mèdica de la bona mort

Etiquetes

cronicitat, cultura, mort, professionals, urgències

El blog Avances en Gestión Clínica ens regala una importantíssima reflexió de Gustavo Tolchinsky (@gtolchinsky), metge internista, sobre l’actitud dels metges en l’atenció a les persones amb patologies cròniques avançades amb mala qualitat de vida, quan la seva situació es deteriora i acaben a l’hospital.

La tendència generalitzada a urgències és posar en marxa les mesures necessàries per a evitar la mort del pacient. Només a posteriori es fa evident que potser s’ha privat la persona de l’oportunitat de morir “bé”.  L’autor assenyala que “ser capaç de detectar el moment en què el pacient té l’oportunitat biològica de morir sense una agonia prolongada és tant important com conèixer a la perfecció els tractaments que poden ser eficaços per a estabilitzar el pacient que tenim al davant”.

Tan encertat és el post del Dr. Tolchinsky com el comentari del company Demetrio R Padilla on qüestiona per què aquests pacients acaben a l’hospital. Tenim un problema cultural que nega i oculta la mort com a horitzó de totes les vides, fins i tot en situacions en què la mort és el més natural. En aquest sentit, l’atenció primària té un paper fonamental, per la possibilitat que té de parlar del final de la vida i de treballar de forma longitudinal amb els pacients i les famílies. Però això no és possible sense la implicació i la dedicació dels professionals, sense els recursos i la formació necessaris per a poder donar a les persones una atenció pal·liativa que els permeti una bona mort.

Preguntes als partits sobre APS

Etiquetes

atenció continuada, atenció primària de salut, cronicitat, partits polítics, política sanitaria, Real decreto ley

El mes de juliol, abans d’enviar les nostres propostes als partits polítics i coalicions, els vam demanar de contestar una enquesta d’opinió sobre l’Atenció Primària de Salut. Després del primer correu i dos recordatoris hem rebut les respostes d’ ICV, EUiA i MES– Moviment d’Esquerres. Si ens arriba alguna resposta més l’exposarem en un altre post.

Tal com ens havíem compromès publiquem, doncs, les respostes íntegres que hem rebut.

Resposta EUiA 2015

Resposta ICV 2015

Resposta MES 2015

 

 

D’altra banda estem elaborant una recollida d’informació dels programes electorals de partits i coalicions que publicarem en uns dies.

Més atenció primària per a una millor atenció a la cronicitat

Etiquetes

atenció primària de salut, cronicitat, política sanitaria

Diu Jordi Varela al seu post que el missatge de “més primària i menys especialitzada” per fer front de forma adequada a la cronicitat complexa i a la fragilitat geriàtrica, és difícil de fer arribar a la població i a molts fòrums professionals, tot i que hi ha evidència científica abundant que el sustenta.

L’autor es fa ressò de dos articles que arriben a dues conclusions importants:

• es destinen massa recursos sanitaris a persones sanes, amb pràctiques de poc valor
• cal mantenir els pacients crònics complexos tan lluny dels especialistes com sigui possible amb més atenció primària i més treball en equip multidisciplinari.

Aquesta darrera afirmació no ve d’un metge de família sinó d’un cirurgià, la qual cosa allunya la sospita que es tracti d’una defensa corporativista de l’atenció primària