Nous perfils professionals per l’Atenció Primària de Salut

Etiquetes

equips d'atenció primària, fragmentació, nous perfils professionals

Il·lustració: Begoña Revillas Martínez

Quan un arbre té el tronc molt feble i malmès no hauríem de carregar les branques perquè el pes de les mateixes podria provocar el seu trencament. Cal reforçar el tronc abans d’augmentar el pes de les branques. Això és el que pot passar a l’Atenció Primària (AP) si en comptes de reforçar el que és cabdal, administratius, infermeres i metgesses que són els únics professionals que poden donar atenció integral i longitudinal a tota la població, comencem a incloure en els Equips d’Atenció Primària (EAP) nous perfils professionals.

Cal, per tant, en primer lloc, garantir i reforçar l’estructura i els perfils troncals, i cal també valorar el que aporta cada un dels nous perfils a la comunitat, als pacients i als professionals d’AP. Sobretot atès que es tracta d’incorporacions i programes molt nous amb molt poca experiència i quasi nul·la evidència.

La Conselleria de Salut anuncia, i ja ha iniciat, la incorporació de nous perfils professionals als EAP. En concret, tenen intenció d’incloure: referents de benestar emocional (sense funcions clíniques i d’atenció individual), nutricionistes i fisioterapeutes.

Què no ha canviat i hauria de canviar (o hauria de canviar més)

Tanquem el curs per fer unes setmanes de vacances amb l’últim dels tres posts on reproduïm la intervenció de la Meritxell Sánchez-Amat, metgessa de família i presidenta del FoCAP, a la jornada del grup d’ètica de la CAMFIC d’enguany, celebrada el 10 de juny i titulada “Lliçons apreses de la pandèmia”. La ponència es titulava “Què ve per quedar-se (i per millorar) i què no voldríem que es quedés”.

Han publicat al seu blog els recull de la visió dels assistents.

Us desitgem un bon estiu, que serveixi per recuperar forces per encarar un nou curs que esperem que porti bones notícies també per a l’atenció primària. Molta força sobretot a totes aquelles que treballeu durant l’estiu amb totes les dificultats.

Hauríem de replantejar-nos com ho fem per fer la feina que cal fer. En alguns territoris aquest és un mantra repetit pels gestors i que és una manera de responsabilitzar els professionals de la sobrecàrrega de feina. No hem de caure en això. El fet és que ja des de molt abans de la pandèmia tenim una sobrecàrrega que genera  frustració. Sovint dirigim el nostre malestar cap a la població i el suposat mal ús que fan del sistema sense tenir en compte que quan venen moltes vegades és perquè els fem venir nosaltres per a seguiments, tant de patologies cròniques com agudes, anàlisis i altres proves i els acabem donant massa medicació. Entre nosaltres i els nostres responsables (a qui, com que no ho fan, els ho hem de demanar) hem de generar les circumstàncies per aturar-nos i revisar els nostres protocols, tenir visió crítica i aprofitar el moment de xoc (que ja està acabant) per fer les coses de manera diferent. Hem de recuperar l’atenció domiciliària (crònica i urgent) allà on l’haguem perduda, passar consulta mirant a la comunitat i també sortir a la comunitat. Els gestors hi tenen molt a fer replantejant els objectius (eliminar DPO seria una bona mesura) i valorar allò que és important i que no es pot quantificar. Cal que confiïn en els equips i que els transmetin el marc (valors d’AP) per a què s’organitzin segons les seves característiques. 

D’adolescent volia fer-me una samarreta que digués: “M’agrada queixar-me, i què?”. Després vaig aprendre que la queixa sense organització, la queixa de passadís, és estèril i, de fet, va molt bé a qui mana. Les professionals tenim molt poder si ens posem d’acord i encara en tenim més si ho fem comptant amb la població que atenem, que és, a més, qui més valora la nostra feina. Per això cal organitzar la queixa i demanar a l’administració que faci el seu paper: Departament, CatSalut, Gerències i càrrecs intermitjos han de donar contingut a les paraules sobre l’atenció primària amb què cada cop més omplen els seus discursos. I donar contingut a les paraules, és donar recursos als equips i poder a les professionals, i que ens treguin feina absurda. 

Per últim, crec que hauríem d’estar orgulloses de la nostra feina. Hauríem de tenir clar que som importants per a la població que atenem i que ho som també per a la que no atenem i que s’està perdent la salut que podem aportar-li. Ens hem de creure el valor de la nostra feina  (ens ho reconeixen els pacients) i de la nostra visió generalista per no sucumbir als encants de la hiperespecialització i la hipertecnificació. Sense la nostra feina, sense l’atenció primària, no és possible la sanitat pública. És per això que com a país, hauríem d’assumir que l’atenció primària és una estructura d’estat. 

Què ha canviat i volem que segueixi així

Segon dels tres posts on reproduïm la intervenció de la Meritxell Sánchez-Amat, metgessa de família i presidenta del FoCAP, a la jornada del grup d’ètica de la CAMFIC d’enguany, celebrada el 10 de juny i titulada “Lliçons apreses de la pandèmia”. La ponència es titulava “Què ve per quedar-se (i per millorar) i què no voldríem que es quedés”.

La pandèmia va aconseguir que en poc temps en posessin en pràctica canvis tècnics o de funcionament que ens han facilitat la vida. Per exemple, ha hagut de venir la COVID per a fer que no calgui el pla de medicació per a retirar medicació de la farmàcia. Aquesta decisió i d’altres com la de poder enviar baixes, comunicats i altes per econsulta o la recepta electrònica per MUFACE no s’han de revertir. L’augment de l’ús de La Meva Salut i de l’econsulta també han de mantenir-se. És obvi que cal ajustar el funcionament. 

En molts equips la quantitat d’econsultes és tan gran que satura les agendes. Cal ajustar i explicar bé l’eina per a què s’entengui quins són els seus usos, s’ha de fer des de campanyes institucionals i també des de la consulta i des de la pròpia econsulta. No obstant, no cal perdre de vista que sovint la proliferació d’econsultes, visites telefòniques i 4CW és una conseqüència de la dificultat d’accés: una sola demanda, quan no és atesa, genera múltiples contactes que omplen innecessàriament les agendes, aclaparen les professionals i desorienten les pacients. Hem de ser conscients que no és només que la gent no sàpiga fer servir l’econsulta, és que de vegades no els ho posem fàcil. 

Un altre canvi és l’actitud de moltes professionals envers les consultes telefòniques, les econsultes i, amb molta menys freqüència, les vídeoconsultes. De manera paradoxal, professionals que abans no els veien utilitat o tenien dubtes de la seva seguretat jurídica, ara les fan servir, de vegades com a parapet per a evitar a tota costa visites presencials. Afortunadament són una minoria. Les visites telemàtiques tenen el seu lloc, però han de ser complementàries a les visites presencials.

La pandèmia, sobretot a la primera onada, va impulsar el treball en equip. Com una sola persona, les professionals dels equips vam treballar colze a colze, exposant-nos en moments de molta inseguretat. 

Vull destacar el gran actiu que s’ha destapat amb la pandèmia (tot i que ja era conegut i potenciat a molts llocs) i que hem de lluitar per mantenir i dignificar: el paper destacat del personal de gestió i serveis. El seu paper a primera línia durant la primera onada, l’assumpció de noves responsabilitats, la feina feta pels gestors covid i els referents escolars ha deixat clar que la seva tasca és bàsica per al funcionament dels equips i que s’ha de promoure. Per a això cal formació i remuneració que reconegui l’augment de responsabilitat. Els gestors COVID sovint han estat un revulsiu que ha permès fer canvis d’actitud entre el personal de GiS ja que era gent que venia d’altres camps i aportava mirades noves. Degut a la variabilitat dels equips, això no és així a tot arreu i ha suposat una dificultat afegida. Cal esmentar també les TCAI i del paper d’infermeria. 

El potencial del treball en equip va passar a l’acte a molts llocs i aquell esperit no s’hauria de perdre. Hi ha feina per donar i per vendre i el que hem de fer és trobar la millor manera de fer-la per a millorar l’atenció a la població.

Als partits polítics del Parlament i al Govern de Catalunya

El Servei Català de la Salut (SCS), acaba de publicar una resolució amb mesures de reserva de la capacitat assistencial del sistema públic de salut de Catalunya, orientada a la cinquena onada de COVID-19

La resolució limita de forma extrema la capacitat d’atendre la població per part d’atenció primària (AP) i en justifica la necessitat per l’augment de la incidència de casos que s’ha produït en les darreres setmanes.

La resolució es produeix sense que s’hagin pres prèviament mesures correctores a temps als CAPs que haguessin pogut incidir en el control de casos i contactes estrets (per exemple, reforçar determinats perfils professionals, agilitzar la gestió de les baixes laborals dels contactes estrets per part d’ICAM o salut pública, contractar personal eventual per assumir el dèficit de professionals derivat del gaudiment del període de vacances, etc.).

Aquesta absència de mesures, afegides a la persistència de polítiques prèvies neoliberals que han suposat retallades constants en el pressupost assignat a atenció primària (i que s’estan aplicant al nostre país des de 2008), han deixat l’AP sense marge de maniobra per donar una resposta adient a la situació de crisi sanitària que vivim actualment derivada de l’esclat de la pandèmia per SARS-COV2.

En la resolució, es justifica la limitació d’accés a la sanitat pública i a l’AP per la progressió d’una cinquena onada de la pandèmia que era previsible i havia estat alertada per part de les professionals d’atenció primària des de feia setmanes sense obtenir resposta per part dels responsables polítics, ans al contrari. De fet, la reacció de la Conselleria, un cop més, només s’ha produït quan ha començat a afectar-se l’atenció hospitalària després d’haver estat mirant a una altra banda quan l’AP portava mesos col·lapsada.

Aquesta resolució provoca, un cop més, una iniquitat en l’atenció sanitària perquè afecta majoritàriament les persones més vulnerables i amb pitjors determinants sociodemogràfics. És principalment aquest col·lectiu, que depèn completament de la sanitat pública, qui veurà retallat el seu dret a rebre una atenció sanitària completa en el sistema de salut públic. Paral·lelament, la sanitat privada segueix creixent, beneficiada, un cop més, per mesures d’aquest tipus.

La resolució obliga a orientar i prioritzar l’atenció dins del sistema sanitari públic de forma que s’atengui, exclusivament, pacients afectats/des per COVID i pacients amb patologia urgent. Tot i especificar que les professionals podran establir els criteris que determinin aquesta urgència, la resolució no deixa marge, en el context actual, a mantenir una atenció sanitària adequada a les necessitats de salut de la nostra població (sobretot si tenim en compte que fa més d’un any que lluitem contra els ajornaments de les proves complementàries sol·licitades des d’atenció primària, ajornaments en l’atenció per part d’altres nivells d’atenció especialitzada, etc., justificades per la situació d’emergència sanitària).

Quines seran les conseqüències de l’aplicació d’aquesta resolució?

Són fàcilment previsibles perquè ja hem viscut decisions polítiques similars que han impactat principalment sobre l’atenció primària, menystenint la feina que ens toca fer com nivell indispensable d’atenció dins dels sistema sanitari:

– S’allargaran les llistes d’espera i es veurà afectada l’accessibilitat de la població a les seves professionals d’atenció primària. Es deixarà d’atendre patologia crònica i subaguda (diabetis, hipertensió, artrosis, malestars emocionals, patologia psiquiàtrica,…). Això facilitarà la descompensació d’aquestes malalties i l’empitjorament de les persones que les pateixen. Com a conseqüència hi haurà patiment i morts evitables demostrades reiteradament en la bibliografia internacional quan els sistemes sanitaris no tenen una atenció primària forta.

– Es tensionará més al personal d’atenció primària, que haurà de respondre directament davant la població de mesures que impedeixen l’assistència habitual dels CAPs. Les plantilles dels CAPs fa mesos que estan minvades per les baixes de moltes de les seves professionals (moltes han emmalaltit per COVID i moltes ho han fet per la intensa tensió emocional originada per les arbitràries decisions polítiques que s’han pres tot sovint al llarg de la pandèmia i que han extenuat les professionals (tal i com ja va demostrar el Col·legi de Metges de Barcelona aquí i explicava també fa uns dies la directora gerent de l’ICS, Yolanda Lejardi, aquí ). L’anul·lació de les vacances del personal empitjorarà encara més aquesta situació.

– S’afavoreix el pas de les classes benestants a la sanitat privada, restant recursos de la sanitat pública i afavorint el creixement de les empreses privades dedicades a l’atenció sanitària.

– El treball en xarxa que es proposa prioritzar, no pot substituir la visita presencial, encara que sigui un complement útil en alguns casos perquè cal tenir en compte la discriminació que suposa l’existència de la bretxa digital en gran part de la població envellida o amb accés limitat als dispositius digitals.

Per tot això, sol·licitem que es retiri immediatament aquesta resolució i es prenguin mesures eficaces per fer front a la pandèmia, entre elles la de potenciar definitivament l’AP.

L’atenció primària està en una situació molt greu. Infrafinançada, sobrecarregada, desbordada i amb unes treballadores que no poden més.

Considerem prioritari i urgent implementar les següents mesures per millorar aquesta situació:

– Augmentar el pressupost la AP al 25%. L’augment del pressupost d’Atenció Primària ha de ser per els Equips d’Atenció Primària evitant la creació de dispositius paral·lels o la incorporació d’altres perfils professionals mentre les plantilles no estiguin dotades de les infermeres, metgesses, pediatres, GIS, TCAI, odontologues, treballadores socials, zeladors, fisioterapeutes i professionals ASSIR, que són imprescindibles per garantir una AP adequada a la població assignada a cada CAP.
– Augmentar el número de professionals a l’AP. Redimensionar l’assignació de pacients per professionalmolt per sobre de la mitjana europea
-Augmentar la presència i prestigi de l’AP a la universitat.
Potenciar la participació dels professionals de primera línia en la presa de decisions. Acabar amb el paternalisme i donar protagonisme efectiu a la població en tots els temes que puguin afectar la seva salut.
-Millorar el sistema informàtic i la història clínica compartida (encara no disponible en alguns hospitals de Catalunya), orientant-la a l’assistència en lloc de fer-ho a la gestió.
-Millorar l’accessibilitat dels pacients: és urgent augmentar les línies telefòniques i el personal GIS per donar resposta a les demandes de la ciutadania.
-Eliminar la burocràcia de les consultes, assegurant l’aplicació de la instrucció de desburocratització.
Simplificar les baixes laborals per COVID-19 o per contacte amb COVID-19. Aplicar l’autodeclaració d’IT curtes. Exigir a les mútues laborals que facin la seva feina: gestió dels casos i contactes en l’entorn laboral.

Barcelona, 27 de juliol de 2021

Què ha canviat i no volem que segueixi així

A la jornada del grup d’ètica de la CAMFIC d’enguany, celebrada el 10 de juny i titulada “Lliçons apreses de la pandèmia”, va participar la Meritxell Sánchez-Amat, metgessa de família i presidenta del FoCAP. La ponència es titulava “Què ve per quedar-se (i per millorar) i què no voldríem que es quedés”. La jornada es va celebrar abans que ens imaginéssim que la cinquena onada arribaria de manera tan sobtada només quinze dies després. Era un  moment de cert optimisme per la baixada de casos, de canvis en els equips per a recuperar una certa “normalitat”. Malgrat que el moment actual és tot un altre, pensem que és interessant compartir la ponència amb vosaltres. Ho farem en tres posts que publicarem al llarg d’aquesta setmana. 

Què ha canviat i no volem que segueixi així

La limitació en l’accés als centres ha sigut un dels canvis més cridaners. Necessari inicialment en un moment de confinament i limitació general de les activitats, es va anar revertint a diferents ritmes. El fet q s’anessin recuperant espais d’activitat social però hi hagués CAPs on l’accés no era lliure va generar estranyament en la població.

Limitació en l’accés a les visites: el pacient no pot decidir com vol ser visitat.

Molts equips no permeten que els pacients demanin visita presencial per les professionals de referència directament, cal un filtre previ per part d’una professional sanitària. Això dona sensació de control als professionals però treu accessibilitat als pacients i, sobretot, la sensació de proximitat que els pacients tenen amb les professionals de referència. 

Si és l’opció escollida per la professional i permet donar una atenció en un temps raonable, (48-72h accessibilitat vs immediatesa), es pot valorar, tot i que cal tenir en compte que és una mesura més orientada a la professional (que té control sobre les visites) que als pacients (que perden la capacitat de demanar visita com volen).

El problema és quan hi ha llista d’espera per a visites telefòniques, fet encara més significatiu si tenim en compte que a molts llocs l’única manera de tenir contacte amb les professionals de referència és l’econsulta o la visita telefònica.

La limitació en l’accés a les visites, a més, compleix la llei de cures inverses: qui té econsulta i més habilitats aconsegueix més fàcilment visita, no qui més la necessita 

La virtualització de l’atenció (atenció telefònica, per econsulta o per vídeo trucada, sovint per part de professionals desconeguts) existia abans de la pandèmia però amb la necessitat de restricció de contactes s’ha generalitzat. És una eina important i com a tal té el seu paper però és complementària de l’atenció presencial, que ha de ser el pilar de la nostra feina (ja sigui a consulta o a domicili).

El punt clau és quin és el seu objectiu. Si es fa servir per evitar presencials i no per a resoldre una necessitat que pot ser resolta a distància, genera disfuncionaments: 

• més seguiments (canviem la seguretat que dona la visita presencial tant a professional com a pacient per més trucades)
• insatisfacció per part dels pacients
• alienació dels professionals, 
  • objectiu espuri: evitar presencials
  • pèrdua d’interacció humana
  • pèrdua de la cura que els pacients fan de nosaltres

Creació d’agendes úniques, presencials i telefòniques. Això s’ha anat reduint, però encara es mantenen agendes centralitzades sobretot de visites telefòniques i han proliferat les agendes d’urgències COVID i no COVID, treient dies d’agenda de cada professional i reduint, així, l’oferta d’atenció longitudinal en detriment de l’atenció a les visites del dia, que no urgents. 

A més, aquestes agendes dilueixen la responsabilitat de la feina que cal fer, ja que si no la fa un ja la farà un altre i el que acaba passant és que de vegades no la fa ningú (el uno por el otro, la casa sin barrer).

La dificultat i fins i tot impossibilitat de ser visitada per la metgessa o la infermera de referència és una de les conseqüències de tots aquests canvis, però també n’és causa perquè s’han fet sense prioritzar les visites fetes per les professionals de referència, i evidentment, la conseqüència és que a molts llocs és molt difícil ser visitada per aquestes. Tot aixó ha torpedinat la longitudinalitat. I és que per més que des de fa anys se’n coneguin els seus beneficis, no ha estat a l’agenda dels gestors ni de moltes professionals durant molt de temps. Fa pocs anys que en el nostre context se’n sent a parlar molt més, segurament perquè la seva pèrdua feia necessari reclamar-la. 

Tot això ha generat un distanciament entre la població i les professionals. S’ha instal·lat una profunda sensació de desemparament en molta gent, que no sabia on acudir. Com una taca d’oli, la idea que als CAPs no s’atenia i no s’estava fent res s’ha instal·lat en la societat i moltes vegades la gent, sense ni tan sols intentar-ho, donava per fet que al seu CAP no l’atenien (moltes vegades no ho proven per no molestar, xq hi ha altra gent que no necessita més…). Quan aquesta situació de dificultat d’accés s’ha denunciat des de la societat, moltes professionals, esgotades i sepultades sota tones de treball ingent, ho han viscut com un atac. S’ha produït un divorci que només pot existir perquè abans hi havia unió entre professionals i població. La distància de l’hospital no desperta tan malestar perquè sempre ha estat percebut com a un ens llunyà. En canvi, nosaltres som la seva metgessa i la seva infermera, i no poder accedir a nosaltres ha generat desassossec. 

I entre nosaltres, les professionals, s’ha anat amplificant el mantra dels pacients que utilitzen malament els serveis, que n’abusen, que demanen visites per tonteries, que no saben si els cal ser visitats o no i que no entenen el que estem fent. 

És cert que des de l’administració no s’han fet esforços per explicar la nostra organització, però també ho és que la nostra reacció per a la recuperació de la presencialitat i el potenciament de la longitudinalitat ha estat poc vigorosa i tardana. 

Aquesta és una de les coses que més urgentment hem de revertir per aconseguir que no sigui permanent.

Per la suspensió de les patents de les vacunes de la COVID-19

El 7 d’abril, dia mundial de la salut, es reclama la suspensió de les patents de les vacunes per la COVID-19. És una jornada europea de mobilització impulsada des de la Xarxa Europea contra la Privatització i la Mercantilització de la Salut i la Protecció social.

Davant el desigual accés a les vacunes en tot el món, i les conseqüències en salut i injustícia que suposa, enguany la crida se centra en la iniciativa ciutadana Right2cure promoguda per una àmplia coalició de col·lectius socials, sindicats, associacions de defensa de la sanitat pública, entitats de la societat civil i experts en salut pública.

En una carta oberta als governs i institucions de la Unió Europea es planteja que les vacunes i tractaments per la COVID-19 siguin considerats un be públic global, assequible per a tothom i de manera gratuïta. Pots fer la teva adhesió a: https://eci.ec.europa.eu/015/public/#/screen/home

Marea Blanca de Catalunya, que forma part de la Xarxa Europea contra la privatització i la mercantilització de la salut, convoca dues concentracions, amb el lema CAP LUCRE AMB LA PANDÈMIA

A Barcelona les 11.30 davant de la seu de la Delegació de la Comissió Europea a Barcelona, Pg de Gràcia 90 i

Al davant de l’Hospital de Mollet a les 12 per iniciativa de la Plataforma del Baix Vallés http://www.mareablanca.

Posicionament conjunt de l’atenció primària per la vacunació als CAPs

Posicionament del FoCAP, Rebel·lió Atenció Primària, CAMFiC i AIFiCC

Externalitzar la vacunació fora dels CAPs és discriminatori i ineficient.
Els CAPs poden vacunar fins i tot els dies festius.

Les entitats sotasignants manifesten el seu desacord amb la decisió unilateral del Servei Català de la Salut de promoure la vacunació de molts ciutadans en grans espais no habilitats com espais sanitaris avisant a la població a través de sms.
Aquesta situació crea greus problemes i disfuncions:

1. No assegura l’equitat en l’accés a la vacunació. Les persones amb dificultats per a usar eines telemàtiques o que no disposin de connexió a internet mòbil no podran accedir.
2. No estableix cap criteri de priorització per motius de situació clínica o d’especial vulnerabilitat social com sí ho podrien fer els professionals que atenen els ciutadans, i els coneixen, des dels seus centres d’atenció primària (CAPs).
3. Obliga a les persones a desplaçar-se lluny dels seus consultoris i CAPs de referència. Perjudica les persones més grans i/o amb dificultats de desplaçament. Aquest fet s’agreuja en l’àmbit rural.
4. La vacunació als CAPs permet que els professionals de referència resolguin dubtes i donin resposta als temors que genera l’administració de la vacuna.
5. En les primeres 48 hores d’implantació ha provocat sobrecàrrega i col·lapse de les centraletes telefòniques dels CAP acompanyades de visites presencials als centres
   per consultes de persones demanant informació i ajut. Tot plegat, sense haver informat als professionals del procediment. Enlloc de treure feina al CAP, n’ha afegit.
6. Diverses organitzacions científiques a nivell estatal han manifestat el seu desacord en l’externalització dels plans de vacunació contra la COVID-19 (1,2)
7. Novament suposa una despesa de recursos (espais, personal per organitzar-ho, infermeres i administratius per portar-ho a terme) que no serveixen per reforçar la credibilitat al voltant del discurs d’enfortiment de l’atenció primària i salut comunitària.
8. Vacunar als CAPs dona una millor garantia de seguretat del pacient en cas d’un eventual efecte advers.

Exigim que la vacunació es faci als CAPs, com a tasca essencial pròpia de les infermeres que hi treballen. Per a fer-ho, si fos necessari, es poden ampliar els horaris i personal d’aquests centres, utilitzant la despesa que suposa fer-ho en centres no sanitaris, o amb persones voluntàries d’altres serveis, tal com es planteja. En aquells CAPs amb greus problemes d’espai, caldrà facilitar entorns adients i propers al ciutadà que, sens dubte, sabrà proposar el mateix centre. No fer-ho així és empobrir encara més l’atenció primària de salut del país; i això, com sabem, suposa discriminar les persones més desafavorides, les més pobres, i augmentar la morbimortalitat.

1 https://www.semfyc.es/medicina-preventiva-y-medicina-familiar-y-comunitaria-solicitan-que-la-vacunacionfrente-a-la-covid-19-se-haga-en-atencion-primaria-y-en-los-servicios-de-medicina-preventiva/
2 https://www.semfyc.es/prensa/medicina-y-enfermeria-familiar-y-comunitaria-reclaman-vacunar-a-la-poblacionen-atencion-primaria/

Perilla l’ètica de la cura en l’època COVID?

Etiquetes

violència

Esta entrada ha sido traducida al castellano

La cura en si és difícil de conceptualitzar. La componen les accions transpersonals que pretenen ajudar a l’altre en el seu procés de salut o malaltia. La caracteritza la preocupació pel proïsme i el compromís amb aquest. La manera d’interactuar amb la persona que rep les cures implica solidaritat, confiança, interdependència i reciprocitat. L’ètica de la cura ens ajuda a contemplar les situacions de salut o malaltia més enllà del problema, des d’un marge més ampli que posa la persona en el centre. Les situacions viscudes durant la pandèmia fan perillar aquesta ètica de la cura. De vegades s’han descuidat les necessitats i preferències de la persona en detriment de complir al peu de la lletra els protocols.

El cas de la Paula, la jove que va ser reduïda amb violència després de patir una crisi d’ansietat que va provocar, sembla, cert enrenou per no poder ser acompanyada per la seva mare en la visita que tenia programada en un centre de salut, mereix reflexionar sobre això. Primer perquè ens allunya de la capacitat d’individualitzar la cura quan la persona és vulnerable. El cansament que els i les professionals sanitaris patim a causa de mesos treballant amb càrregues que excedeixen les nostres capacitats, no pot desembocar en la incapacitat per saltar-se la norma i identificar la particularitat de cada cas, però som humans i ens passa. El fracàs professional apareix i es manifesta quan perds el poder de persuasió de la paraula. Quan la responsabilitat cap a l’altre no té el diàleg i la participació dels dos. Quan tendim a aplicar el protocol de manera homogènia en comptes de veure la particularitat en cada cas. De tot això en som conscients i no ens deixa impassibles, sinó que produeix un patiment en els i les professionals que augmenta encara més la complicada situació que estem vivint. En el cas de la Paula, sortir-se del protocol hauria estat, possiblement, molt més efectiu per a tothom. La violència dels cossos de seguretat cap a una persona vulnerable, amb problemes de salut mental que implicaven en aquest cas certa dependència (necessitava la seva mare al costat per visitar-se) és motiu suficient per replantejar-nos moltes coses, entre elles, reflexionar sobre l’ús de la violència. Reflexionar, amb l’objectiu d’identificar quins tipus de violències tenen lloc en el nostre entorn de treball i en la comunitat a la qual atenem. Reflexionar també per identificar des d’on i cap a qui s’exerceix aquesta violència.

La sanitat diu prou

Les últimes setmanes la sanitat a Catalunya, com a la resta d’estat, està manifestant que està tipa d’aguantar la sobrecàrrega laboral i les males condicions laborals.

Primer van ser el MIR que van seguir una vaga de tres dies el mes de setembre amb reivindicacions de tipus formatiu, laboral i retributiu i n’anuncien una altra per els dies 19-23 d’octubre al considerar que l’oferta que fa Salut i les patronals és insuficient.

Des del dia 9  és el transport sanitari qui està de vaga, convocada per cinc sindicats, també amb reivindicacions laborals i salarials.

Per als dies 13-16 està cridat a la vaga el sector mèdic de l’atenció primària (les metgesses de família i altres metges que treballen dins dels EAPs o fora d’ells com pediatres i ginecòlegs) pel sindicat Metges de Catalunya amb reivindicacions laborals i retributives.

• 

  Banc d’Imatges Infermeres. Flickr

No és casualitat que ara esclatin aquestes protestes, que són fruit de problemes estructurals del sistema sanitari espanyol i, de manera més especial, del sistema sanitari català. Són anys acumulats de precarietat econòmica resultat de les restriccions dels sistemes sanitaris públics de l’última dècada, de les privatitzacions i de l’orientació a les tecnologies i l’atenció hospitalària que ha comportat un total menyspreu de l’atenció primària de salut. La pandèmia no ha fet més que aguditzar les problemàtiques existents i ha portat a les treballadores i treballadors al límit de la seva capacitat i resistència. Aquest estat s’arrossega des del mes de març i no es veu una perspectiva que les circumstàncies que l’han empitjorat canviïn aviat.

En diverses ocasions hem valorat la situació com a molt greu i hem cridat les institucions a prendre mesures decidides de millora. Cal dir que el pla d’Enfortiment de l’Atenció Primària ha fet les aportacions més significatives dels últims anys, però no són suficients per donar resposta a les necessitats de salut no COVID ni per treure el sistema dels problemes crònics que pateix.

Defensem una transformació del sistema sanitari català a fons per convertir-lo en un veritable Servei Nacional de Salut com proposàvem amb aquest decàleg.

Ara, volem recollir tot el malestar que expressen les mobilitzacions i compartir la majoria de reivindicacions. Però, tal com vàrem manifestar arran de la vaga d’atenció primària del 2018, considerem que no es poden formular peticions que qüestionin el rol de l’atenció primària, no siguin viables o que suposin desatenció de la població, com és cas de la limitació del nombre de visites diàries.

Cal un pla d’acció conjunt de tots els sectors professionals que en conformen l’atenció primària (infermeria, medicina, administració, auxiliars, treball social) i de les forces sindicals, socials i polítiques per aconseguir millores urgents i realitzables a curt termini que han d’anar dirigides a que el sistema faci un gir resolut cap a l’atenció primària. 

Treballarem en aquesta línia per a evitar l’esfondrament de l’atenció primària de salut perquè sense una atenció primària forta no és possible un sistema sanitari públic.

Aquest pla no serveix

El vicepresident Pere Aragonès, la consellera Alba Vergés i el director del CatSalut Adrià Comella van presentar el Pla d’Enfortiment i Transformació de l’Atenció Primària (AP). Amb aquests ambiciosos objectius caldria esperar propostes que reforcessin els valors fonamentals de l’AP i que marquessin línies estratègiques que tots els equips haurien de tenir en compte a l’hora d’organitzar-se per a donar pas a una  millor resposta a les necessitats de la població. Però aquest pla pateix del mateix mal de sempre: està fet pensant en una AP subalterna, sense capacitat de coordinació de la resta d’actors del sistema, i que dóna una atenció fragmentada  sense tenir la longitudinalitat i la fortalesa d’uns i unes professionals de referència com un immens  valor a preservar. A la pràctica el pla és només una proposta de mínims per a afrontar la crisi de l’AP que la pandèmia del COVID ha accentuat.

Les xifres

    a) Diners. Diuen que s’invertiran 46,1 M€ aquest any, 125 M€ l’any 2021 i 126,9 M€ l’any 2022. Total 298 M€. La despesa en AP realitzada l’any 2018 va ser de 1.480 M€, la del 2010 va ser d’uns 1.720 M€, o sigui que ni en tres anys es recupera la despesa del 2010 (caldria afegir l’increment de l’IPC d’aquest període, que se situa en torn el 16%).

    b) Nombre de professionals. Es planteja un increment de 3.810 professionals repartits de la següent manera: 

• Recursos conjunturals mentre duri la pandèmia: 1400 professionals (referents Salut i Escola, gestors COVID i equips extractors COVID) 
• Incorporacions estructurals 2020-2022: 306 metges/esses, 220 infermeres/ers, 750 auxiliars d’infermeria, 750 administratives/ius, 112 treballadores/rs socials, 150 nutricionistes i 115 psicòlegs/gues. Total 2.400.
• Ritme d’incorporació: 2020: 560 professionals, 2021: 1300 i  2022: 550 

    c) Quina aportació suposa, de mitjana, per a cada equip (EAP) tot el pla? (A Catalunya hi ha 374 EAP). 

• 0,8 metges/ses
• 0,58 infermeres/rs
• 2 auxiliars d’infermeria
• 2 administratives/ius
• 0,3 treballadores/rs socials
• 0,3 psicòlegs/gues
• 0,4 nutricionistes
• 3,7 “conjunturals”

2400 professionals estructurals representen un augment del 12% sobre els 20.000 que tenim ara, i ens situaria per sobre del que teníem el 2010 (21.000). Pot semblar que així es recuperen les “retallades”, però de tot aquest personal, només el 22% és personal del nucli assistencial bàsic dels equips que és la medicina i la infermeria, fet que suposa una millora irrisòria. Dedicar el gruix de les noves contractacions a perfils de suport apunta a que es donarà prioritat a tasques administratives per damunt de les assistencials. 

Els nous perfils professionals 

La contractació de nous perfils professionals de la psicologia i la nutrició per a donar suport  sense que els EAP estiguin degudament dimensionats és un perill. Suposa un pas més en la fragmentació de l’atenció a les persones i una fuga dels recursos d’allà on són prioritaris: la contractació de metgesses/es i infermeres/rs.  

La incorporació de nous perfils professionals en els equips modifica la manera de treballar, de fer front a les necessitats de les persones que atenem. Pot tenir conseqüències positives o negatives, tal com reflexionem en el document “Al voltant del model d’atenció a la salut mental a l’APS“. I a més no es el moment!!! Primer dimensionin bé metgesses, infermeres, administratius… i després parlem de qui, com i quan

Les noves funcions

En l’última dècada ha augment la complexitat de les persones ateses en els EAP, s’han assumit tècniques diagnòstiques (ecografies, retinografies…) i terapèutiques (crioteràpia, infiltracions…). Ara, s’assignarà a alguns equips la tasca d’atenció de persones que viuen en residències (Catalunya disposa d’unes 64.000 places residencials) donant continuïtat al que ja s’ha iniciat durant la pandèmia. És una tasca que reclamem com a pròpia de l’APS, a la qual s’han de destinar els recursos necessaris. Així es va expressar en un escrit que vam subscriure més de 20 entitats professionals i ciutadanes. El pla de la conselleria contempla la dedicació d’un metge/ssa i dues infermeres/rs per a cada 500 residents, aproximadament, que implicaria una dotació de 128 metges/ses i 250 infermeres/rs només per a aquesta tasca. 

Un enfortiment real de l’AP hauria d’aspirar a la recuperació de les activitats que en els últims anys s’han assignat a altres dispositius, com ara l’hospitalització domiciliària, els equips de cronicitat, o l’atenció a final de vida.

Desenvolupar amb qualitat les velles i les noves funcions requereix personal assistencial suficient, que es podria situar en les ràtios europees, de 9,6 metges/ses de família per 10.000 habitants, tal com reclama el president de la CAMFIC, Antoni Sisó, i 12,5 infermeres/rs.

Dotació, renovació d’infraestructures i modernització tecnològica dels CAPS

Es preveu una important inversió en eines tecnològiques: 1000 telefonia IP, 8000 webcam, 3000 ordinadors portàtils, 500 telèfons mòbils, 500 lectors òptics, i 600 kids de cribratge, que esperem que permetrà sortir de l’actual obsolescència tecnològica i millorar l’accés telefònic de la ciutadania als equips i la comunicació entre professionals i pacients, ja que aquesta crisi ha evidenciat el que ja se sabia, que contactar amb els CAP sense anar-hi presencialment és massa sovint una carrera d’obstacles.   

Queda per concretar la renovació d’infraestructures, que es requereix de manera urgent per alguns CAP que no reuneixen les mínimes condicions higièniques. Es necessiten edificis que permetin circuits diferenciats segons patologia respiratòria o no, bona ventilació i possibilitat de neteja freqüent. Aquestes condicions no es podran aconseguir a curt termini, pel que sembla una bona idea la col·laboració amb institucions locals per aconseguir més espais. L’objectiu hauria de ser tenir espais suficients per recuperar l’activitat presencial plena com més aviat millor. Veurem la capacitat i la flexibilitat que tenen les direccions sanitàries i les municipals/comarcals per aconseguir-ho.

Com a tema pendent hi ha el replantejament de les necessitats dels CAPs en quant a infraestructures. Els CAPs de què disposem són majoritàriament petits, amb pocs espais per a activitats comunes, sales d’espera massificades i consultes sempre compartides que no permeten flexibilitat horària. En un futur no massa llunyà caldrà entomar-ho. 

L’essència i les dimensions de la AP

Sobta que, ni a la nota de premsa ni a les presentacions que s’han penjat sobre el pla, no s’esmenti en cap moment la longitudinalitat. És ben conegut l’efecte beneficiós de la longitudinalitat en resultats en salut, en mortalitat i en despesa en serveis sanitaris. La longitudinalitat no és res més que la relació personal al llarg del temps entre el pacient i el professional de referència. Com pot ser que una característica que ha demostrat millorar la qualitat de l’assistència sigui contínuament obviada pels responsables sanitaris del nostre país?

El pla fa referència a altres característiques importants de l’AP com són el fet de ser l’eix vertebrador del sistema i la porta d’entrada, l’accessibilitat, la integralitat, la resolució… En cap cas aquestes característiques són incompatibles amb la longitudinalitat, ans al contrari, fan sinergia i augmenten la potència de l’AP. 

Pla de millora de les condicions de metgesses/es i infermeres/rs

És una bona notícia que es reforcin els equips amb personal administratiu, TCAI, de treball social  i els assistents d’equip (figura que hores d’ara és un misteri), però trobem a faltar que el pla inclogui un apartat destinat a fer l’AP més atractiva per a metgesses/es i infermeres/rs. Els darrers anys les persones  que acaben la formació, opten de manera molt important per marxar del país, treballar en dispositius de suport, a les urgències hospitalàries o a centres privats. Cal elaborar un pla de millora de les condicions de treball i salarials per a recuperar el talent perdut i reconèixer l’esforç de les persones que ja treballen a l’AP, així com augmentar el nombre de places MIR i IIR i reconèixer l’especialitat infermera d’atenció familiar i comunitària com un requisit, encara que ara per ara no hi ha especialistes suficients, i cal per tant que sigui un merit  molt valorat per a treballar a l’AP. 

Com a solució per a donar resposta a la crisi del COVID aquest pla podria ser valorat positivament de manera parcial. Només de manera parcial perquè l’augment de personal que contempla no és suficient per donar resposta a l’augment del volum de feina que genera la pandèmia. A l’atenció a les residències (és molt positiu que segueixi en mans de l’AP) i al diagnòstic i seguiment dels casos de COVID cal afegir el rastreig de contactes i la gestió de les incapacitats laborals que se’n deriven i la col·laboració en els cribratges massius. A partir d’ara s’hi sumarà el suport a les escoles en COVID, els diagnòstics a la comunitat educativa, el desplegament del pla d’atenció a persones de major risc d’agreujar per COVID i encara no està clar si les incapacitats laborals dels progenitors amb fills amb PCR positives o contactes d’aquests. La sobrecàrrega és evident i els reforços minsos.  

Transformació cap a què?

Estem davant d’un pla que es presenta com a ambiciós i amb propostes de canvi profund però que a la pràctica és un conjunt d’accions per respondre a les necessitats generades per la crisi sanitària del COVID amb alguns elements, com els nous perfils professionals, que, aplicats a una AP en crisi, poden distorsionar més que no pas reforçar el seu funcionament. És un pla insuficient, que no dóna resposta a les necessitats sanitàries i socials actuals  i no projecta un futur gens esperançador per a l’AP. Temem que la transformació que pretén no sigui cap a una assistència més fragmentada, fonamentalment telemàtica, on la longitudinalitat sigui anecdòtica i que s’allunyi progressivament de la població.

D’altra banda, aquest és l’enèsim pla de millora de l’AP i és lògic que es rebi amb un cert escepticisme tenint en compte que cap dels anteriors s’ha acomplert, ni l’ENAPiSC ni tan sols els acords de sortida de la vaga del 2018.

Des del FoCAP creiem que treballar perquè el pla millori de veritat l’AP és essencial: un pla per millorar la salut de les persones amb una atenció integral i longitudinal a càrrec de la seva metgessa i infermera de referència. Per tant s’ha de plantejar la seva modificació, crear sinergies amb els professionals i la ciutadania i revertir aquestes mesures per donar realment resposta a les necessitats de la població.