Etiquetes

, , , , , , , , ,

Publiquem un escrit signat per Pere Flores Muxí, que ens envia juntament amb el publicat recentment amb motiu de la seva jubilació. En ell fa una anàlisi de les característiques organitzatives de l’Atenció Primària que impedeixen una atenció resolutiva, accessible, equitativa i longitudinal, i ofereix un conjunt de propostes per a una adequada Gestió de la demanda. En aquesta ocasió amplia i aprofundeix en les mesures que ja va expressar en el document L’accessibilitat a l’AP, estem perdent la batalla? que vàrem difondre en aquest blog l’abril del 2019.

Tenim un sistema sanitari de tipus públic i universal, això té aspectes molt positius però produeix problemes i disfuncions i  un dels  més negatius és la sobre-utilització dels serveis sanitaris que s’ha de combatre mitjançant una bona gestió de la demanda assistencial. Aquesta sobre-utilització és un tema molt important i, si no es controla, comporta una pressió assistencial excessiva que impedeix una atenció primària (AP) de qualitat i accessible. Del que potser molts facultatius no se n’adonen, és que aquesta sobre-utilització és sovint i en gran part originada per ells mateixos. La sobre-utilització  provoca que les visites siguin de poca durada i de qualitat millorable, amb un augment de estrès dels metges involucrats. La conseqüència és un risc real per a la salut dels pacients i dels metges. També provoca molt sovint una intolerable llista d’espera, la qual cosa va en contra de la definició i filosofia de l’AP que ha de ser accessible.

Quan la llista d’espera per ser visitats pels metges de primària, és massa llarga, es produeixen queixes lògiques i raonables per  part dels pacients, s’afavoreix la mala utilització dels serveis d’urgència (hospitalaris o no), es dificulta una atenció eficient, un seguiment longitudinal als malalts i s’estressa la feina dels serveis d’admissions (GIS) que sovint han de “pactar” visites per als metges  en un termini de temps inacceptable.

Una correcta gestió de la demanda assistencial s’hauria de produir sempre, fins i tot quan les condicions que no depenen directament de nosaltres no siguin  les correctes, per exemple: “cupos” excessius,  amb molts pacients crònics o envellits, o amb greus problemes psicosocials. En tots aquests casos caldrà lluitar per aconseguir millores, però sense oblidar que la sobre-utilització del sistema sanitari és una característica dels sistemes sanitaris públics i que la correcta gestió de la demanda assistencial és sempre imprescindible. No és infreqüent veure ABS on diferents professionals mèdics, amb “cupos” i formació similar,  tenen una pressió assistencial  i unes llistes d’espera molt diferents segons  quin sigui el seu grau de coneixement i aplicació d’una bona gestió de la demanda. A l’Atenció Primària, una causa molt important de la sobreutilitació dels serveis sanitaris són les recitacions i reconsultes no del tot necessàries provocades o suggerides (implícitament o no) pels propis metges. És a dir que, malgrat que tinguéssim uns «cupos» inferiors a 1500 usuaris (inferior a la majoria dels països d’Europa), malgrat se’ns cobrissin sempre les vacances i les baixes per malaltia, es fessin bones campanyes per  la TV i diaris per fomentar l’autocura, si no apliquem els principis i criteris de gestió de la demanda assistencial, seguirem tenint agendes massa plenes i llistes d’espera massa llargues.

La bona gestió de la demanda assistencial es basa en:

A)  Fer  visites resolutives, això depèn de:

  • La formació i experiència del professional.
  • El temps que tinguem per visita (peix que es mossega la cua).
  • La nostra habilitat en l’entrevista clínica (hi ha cursos molt bons), que el metge no interrompi el pacient abans de 20-30 segons des que aquest comença a parlar, és un dels consells més important.

Si el pacient se’n va de la consulta amb la impressió que no li han solucionat o encarat el seu problema (o problemes) sanitari, és molt probable que torni més sovint. Si el metge considera que la visita no ha estat eficaç i es preocupa (com ha de ser) pel seu pacient, probablement li dirà o suggerirà que demani una nova visita per completar l’estudi. En ambdós casos es produirà un augment del nombre de reconsultes, amb conseqüències negatives sobre el volum de la nostra agenda diària i el temps de la llista d’espera.

És important abordar bé (habilitats en l’entrevista clínica) els motius pels quals el pacient ens consulta, sovint la primera demanda no és la més important i la principal està mig amagada). Oferir al pacient solucions a un sol problema per visita no sembla ètic i és poc eficient (tornaran més sovint tot cercant resposta a les seves demandes)

B)  Gestionar correctament la incertesa.

En medicina, especialment en Atenció Primària, no és possible ni necessari assegurar el 100% de certesa al començament d’un diagnòstic o en l’evolució clínica d’un problema. És  menys iatrogènic i més realista, prudent i eficient encarar el diagnòstic o evolució dels quadres mèdics amb criteris de probabilitat alta (segons experiència del metge i prevalença de la malaltia), que no pas de certesa absoluta.

Si  practiquéssim TAC a totes les cefalees per a descartar tumors o si controléssim diàriament les amigdalitis per descartar improbables complicacions, col·lapsaríem el sistema sanitari sense millorar l’atenció dels nostres pacients.

Al  meu entendre, les visites de seguiment es podien limitar a:

  • Comprovar la bona evolució d’un procés potencialment greu, per exemple: pacient amb  patologia bronquial a qui li hem iniciat corticoides, ITU febril a qui hem iniciat tractament antibiòtic… 
  • Clarificar un diagnòstic clínic, per exemple: dolor abdominal que no necessiti valoració hospitalària urgent, cefalea atípica o de nova aparició o qualsevol altra cas clínic en què hagi calgut demanar proves complementàries (si en demanem més d’una, és interessant que, en la mesura del possible, estiguin totes fetes quan el pacient torni a visitar-se a l’ABS).
  • Per ajustar tractament fins aconseguir el control d’una malaltia crònica (HTA, DM..), un cop controlat el procés, seria infermeria qui hauria de tenir el rol preponderant.
  • Suport i comprovació de l’eficàcia de tractaments (farmacològic o no) en pacients amb depressió, ansietat o addiccions;  en el cas dels IRS i IRNS cal recordar que aquests  fàrmacs comencen a ser eficaços a les 2 o 3 setmanes. 
  • A un petit  grup de pacients hiperfreqüentadors, amb molta dependència del metge, se’ls podria oferir cites mèdiques regulars per tal d’evitar algunes demandes “urgents” i sovint no necessàries.

Si expliquem al pacient la durada probable del procés mèdic consultat i l’informem dels símptomes que obligarien a una nova visita, evitarem visites innecessàries. Per altra banda expressions com: “si tot va bé no cal que demani una nova visita”, “ja ens informarà de com ha anat la seva consulta a l’especialista  el proper cop que vinguí” o “ens posarem en contacte telefònic amb vostè en pocs dies”, farà que disminueixin les reconsultes. Això farà que, sense disminuir la seguretat en la nostra tasca sanitària, augmenti el temps de visita per malalt i en millori l’accessibilitat.

C) Evitar que el pacient vinguí a la consulta per temes administratius o clínics que es puguin solucionar fora del temps de visita mèdica:

  • Les peticions d’analítiques de seguiment de les patologies cròniques les pot preparar i lliurar infermeria, o nosaltres, aprofitant una visita espontània anterior.
  • Aprofitar qualsevol visita en què calgui afegir, canviar o revisar la medicació, per actualitzar i allargar els medicaments crònics de la recepta electrònica (RE); aquesta és una tasca de pocs segons i ens estalviarà visites administratives.
  • No fer venir el pacient que està de baixa laboral, per controls innecessaris o per agafar l’alta a la consulta del metge (ho pot solucionar a admissions-GIS), cal reconèixer que les darreres modificacions del sistema informàtic de seguiment de la IT, ens han ajudat molt en aquest tema.
  • Utilitzar al màxim la tecnologia (telèfon., mòbil, e-mail..) per donar als pacients resultats de proves complementàries, sobretot quan sospitem que seran normals.

D)  Ser flexibles en l’atenció sanitària:

  • Hauríem d’acceptar que, de forma puntual, cal augmentar la nostra oferta sanitària, per exemple:  després d’un pont festiu, de vacances o durant una epidèmia de grip.
  • Donar resposta a demandes sobreafegides, sovint més importants que les principals, no entomar-les pot provocar problemes de salut per al malalt i/o una visita posterior.
  • Solucionar raonablement, per poc que es pugui, una demanda mèdica que sorgeix a la consulta d’infermeria del costat, enlloc de que el pacient ens demani la visita per nosaltres, és una forma d’evitar visites innecessàries.

E)  Complimentar la HCAP amb criteris d’eficiència:

  • L’ECAP i altres sistemes informàtics ens han ajudat molt de cara a fer una HCAP àgil i intel·ligible però, sovint, hi ha una tendència a escriure més del que cal o de forma no del tot ordenada.

A l’AP, el SOAP és un molt bon sistema amb S de motiu Subjectiu de consulta: el que el pacient ens explica de forma més o menys clara, O de troballes Objectives: exploració  física i proves complementàries (si n’hi ha), A d’Avaluació de la consulta (sovint no ens cal a l’estar ja implícit en el diagnòstic triat), P de Pla: tractament farmacològic (ho podem estalviar ja que ja figura a la recepta electrònica), tractament no farmacològic, proves complementàries i derivacions / recitacions.

La història clínica a l’AP no pot ni ha de ser quasi mai com la que es fa a urgències  o a la planta de l’hospital, si no actuem de forma adequada en aquest  tema, perdrem un temps preciós en escriure informació supèrflua.

  • El resum dels problemes de salut ha de ser el més clar i reduït possible, sovint a les nostres històries clíniques hi ha diagnòstics sense “unificar” i altres que haurien d’estar com a passius. L’ordre per gravetat sovint està mal fet (amb molta freqüència una DLP lleu tractada amb dieta figura com a més  greu que uns depressió severa o SAHS amb CPAP).
  • Els acrònims reconeguts s’han d’utilitzar sense manies, un signe d’interrogació al final d’un pla terapèutic o diagnòstic, pot substituir tota una frase tipus “es farà una RX en el cas  que la tos no millori” (amb RX? seria suficient).

            Una HCAP ben feta amb les dades clau ben visibles i sense frases innecessàries, ens ajuden a fer la consulta més àgil i segura i a treure més rendiment del temps de la visita mèdica.

F)  Fomentar al màxim l’autocontrol i autocura dels nostres pacients crònics:

Aquesta és una tasca a mig-llarg termini que s’ha de fer de forma coordinada amb el personal d’infermeria, tot  tenint en compte la variabilitat i les característiques clíniques i socials dels nostres pacients. Un excés de visites “de control” als nostres pacients amb patologia crònica no comporta una millora de la salut d’aquests malalts i ajuda a col·lapsar les nostres consultes. Un excés d’aquestes consultes, per altra banda molt còmodes i poc estressants per al metge, eviten que altres pacients puguin ser visitats amb tranquil·litat i temps pel seu metge-metgessa de capçalera.

G) Cal aprofitar bé la resta dels professionals sanitaris que treballen al nostre voltant:

  • Treballadors-es socials. La nostra és una especialitat biopsicosocial, la situació familiar, econòmica i social dels nostres pacients té una importància cabdal en l’aparició i evolució de les seves malalties i factors de risc. Comptar al màxim amb aquests professionals, ens traurà feina i ens farà guanyar eficàcia.
  • Treballadors-es del servei d’admissions. Malgrat la progressiva informatització són un pilar de l’atenció primària, sovint els metges no els aprofitem prou.
  • Especialistes. Unes interconsultes o derivacions fetes amb criteri i llur resposta amb solucions reals, són una eina fonamental per a la nostra tasca laboral. Per altra banda cal afavorir el contacte entre els professionals d’AP i els especialistes (l’experiència ens diu que quan els metges de primària i especialistes es coneixen, la comunicació es torna més àgil, amable i efectiva).

A Catalunya, des de fa ja massa temps, s’ha produït un augment molt important de la llista d’espera als especialistes de referència (sovint també en l’accés a proves complementàries), malgrat es vulgui i puguin fer esforços per millorar aquesta greu situació, la persistència d’aquest problema deteriora la qualitat, prestigi  i seguretat de la nostra tasca.

  • Infermeria. Per un metge-metgessa de família, comptar amb personal d’infermeria motivat, col·laborador i ben format al seu costat (jo he tingut quasi sempre aquesta sort), és un factor fonamental  per desenvolupar de forma eficaç la seva tasca assistencial.

A l’atenció primària hi ha un percentatge (25-40%) important de l’activitat sanitària que la pot realitzar qualsevol dels dos membres de l’equip (UBA) depenent de la formació, disponibilitat i càrrega assistencial de cadascú. Si la relació entre ells dos no és prou harmoniosa o la seva comunicació és difícil (consultes allunyades, horaris diferents..) aquest important percentatge de treball recau majoritàriament sobre el metge, aleshores ens podem trobar amb metges-metgesses ofegats de feina i personal d’infermeria relativament relaxats. Això no és lògic ni just i pot causar tensions al si de l’EAP (equip atenció primària).

Penso que la  relació eficaç  entre els professionals de medicina  i infermeria a l’AP  es dóna quan la col·laboració entre ells és bona i quan els dos tenen clar que la gestió de la demanda assistencial que arriba a l’EAP és un tema de tota la UBA (Unitat Bàsica Assistencial).

H) Donar a la gestió de demanda assistencial la importància que mereix:

Si  dediquem uns segons al final de moltes consultes en pensar com espaiar o evitar una reconsulta innecessària, aconseguirem una menor demanda diària i més temps per visita. Més temps per visita vol dir poder ser més resolutius i solucionar més problemes al pacient  i això acostuma a comportar una disminució de les visites successives i menys llista d’espera. Al cercle virtuós abans esmentat, s’hi oposa sovint un cercle viciós bastant típic: molta pressió assistencial que implica moltes visites que són de poca durada i menys resolutives i això fa que el metge, estressat per la demanda, provoqui de forma implícita o explícita que el pacient reconsulti aviat amb la qual cosa augmenta la pressió assistencial……

A moltes ABS urbanes de Catalunya s’estableix que un dia a la setmana cada metge assumeixi les “urgències” de tot l’ambulatori, una part molt important d’aquestes “urgències” ho són perquè els malalts no poden esperar la llarga llista d’espera d’alguns professionals, si aquesta llista d’espera incorrecta no hi fos, es podrien atendre millor les altres urgències i, potser, hi hauria també temps per atendre pacients del  propi “cupo” amb la qual cosa els metges tindrien més temps setmanal per atendre els propis malalts.

La demanda excessiva, en gran part induïda directa o indirectament pel propi metge, provoca:

  • Un nombre elevat de visites mèdiques cada per dia que posa en risc la salut de malalts i metges.  
  • Una llista d’espera llarga que, a més de trencar el principi clau de l’accessibilitat de l’AP, provoca també riscos per a la salut dels pacients, així com problemes als serveis d’admissions i d’urgències.
  • L’atenció longitudinal dels usuaris per part dels seus metges-metgesses de capçalera, queda també molt compromesa

És  sorprenent constatar com els nostres gestors, que estimulen els professionals en alguns  aspectes de la seva pràctica clínica i farmacològica (DPO..), no ho fan en els temes fins ara esmentats.

També és freqüent trobar col·legues amb llistes d’espera inacceptables a qui el problema els preocupa relativament i donen tota la culpa a l’administració sanitària i als pacients. El fet que les  conseqüències d’aquesta llista d’espera inapropiada recaigui sovint més sobre altres col·lectius i companys que no pas sobre ells mateixos (manca de feed-back), podria explicar aquesta mala actitud.

Abans de la pandèmia de COVID, es va instaurar a algunes ABS de Catalunya, amb bon resultats, els anomenats pactes d’accessibilitat. Consisteix en que el metge treballa algunes hores de més (ben pagades) durant la setmana al seu “cupo” i alhora es compromet a no tenir llista d’espera. La motivació i implicació del professional en aquest tema és la clau per a solucionar aquest greu problema que arrosseguem des de fa massa temps.

 Resum:

  • Si som resolutius en les nostres visites mèdiques, racionalitzem al màxim les tasques administratives i utilitzem amb eficàcia les noves i velles tecnologies,
  • Si fomentem l’autonomia dels nostres pacients, gestionem de forma raonable la incertesa i som flexibles davant els pics assistencials i en les demandes dels  malalts,
  • Si treballem de forma eficaç i coordinada amb altres professionals (especialistes, administratius, TS i, especialment, amb infermeria,
  • Si assumim que les conseqüències de la mala gestió de la demanda assistencial han de recaure també sobre el metge que la produeix,
  • Si considerem  la demanda excessiva (que provoca moltes visites diàries i llargues llistes d’espera) com un tema clau, la correcció del qual és primordial,

Millorarem la qualitat de la nostra atenció mèdica, afavorirem l’accessibilitat dels nostres pacients i disminuirem l’estrès i cansament en la nostra activitat laboral.

Pere M. Flores Muxí, metge AP a Mataró des de fa 30 anys. Octubre 2021