Etiquetes

, ,

Diàleg entorn el col·lapse (o no) de l’APS per la pandèmia PDF

Diálogo entorno al colapso (o no) de la APS por la pandemia PDF

Les darreres setmanes han estat d’un cert descans i també de reflexió. A la junta del FoCAP s’ha produït un debat, via correu electrònic, sobre si l’atenció primària de salut (APS) ha col·lapsat o no durant els mesos d’epidèmia. La pregunta és polisèmica i les respostes no són fàcils ni unívoques. Ens ha semblat d’interès compartir en el blog el contingut del debat, que com veureu és ric i ple de matisos, de valoracions subjectives, punts de vista diferents i alhora complementaris, que en tot cas poden contribuir a un millor coneixement i comprensió d’aquesta complexa i diversa realitat que és l’APS.

– És una pregunta recurrent: «Ha col·lapsat l’APS?», i fins ara hem contestat que no. Però, haver deixat de fer coses necessàries és equivalent  a col·lapsar? O que es diagnostiqui menys, o que no hi hagi accés a visita amb el metge i la infermera, o que no es contesti a una consulta a «la meva salut». O que es tardi una setmana a tornar una consulta telefònica… o que hi hagi baixes laborals per esgotament del personal…? Si no, què entenem per col·lapsar?

– El que està passant a molts equips és una manera de col·lapsar, els valors de l’APS han desaparegut, els professionals estan alienats i la població desatesa. La responsabilitat fonamental, per mi, és d’una planificació que al llarg dels anys ha malmès tant l’estructura (física i de personal) i el paper de l’APS en el sistema que ha afectat la professionalitat dels treballadors. Amb aquest panorama no es poden esperar lideratges potents i amb criteris clars. Sí, els professionals tenim part de la responsabilitat, però exigir que els professionals (amb el suport d’una part de la població, que acostuma a ser la que menys altaveu té) mantinguem l’APS és excessiu o, si més no, s’ha demostrat inútil. 

– Si hem deixat de fer el que ens tocava per forces de causa major (no donàvem l’abast) hem col·lapsat. Hem deixat de ser nosaltres per ser una altra cosa, mig succedani mig gestió COVID a «lo precario». Igual que els hospitals a la primera onada. Encara que treballéssim més que mai i intentéssim fer-ho el millor possible cadascuna de nosaltres, el sistema va col·lapsar. I s’ha de dir.

– Més que col·lapsar, l’APS ha embogit… (en una accepció poc respectuosa pels qui pateixen problemes de salut mental). A mi em preocupa relativament el que hem deixat de diagnosticar si mantinguéssim l’accessibilitat i la longitudinalitat. Igual força coses de les que hem deixat de diagnosticar no calien… Però, probablement, caldria analitzar bé les dades i potser no és tan greu… Els cardiòlegs diuen que ha disminuït el diagnòstic d’infarts. Com s’interpreta? El mateix amb els ictus: n’hi ha hagut menys? Tenim ara més seqüeles de les previstes per ictus? Respecte al càncer: en alguns casos patirem retards que poden empitjorar el pronòstic, cert. Però segurament també hem deixat de diagnosticar melanomes que no calia diagnosticar, neos de pròstata que evolucionaran bé, neos de mama, de pulmó o de pàncrees que seguiran el mateix curs que haguessin tingut. Tenim pitjors resultats en control de lípids i glicades (de difícil interpretació perquè en molts casos són per manca de petició d’analítica, no perquè tinguem clar que el control és pitjor). D’altra banda, hem medicalitzat menys problemes quotidians, petits problemes mentals, hem demanat menys PSA iatrogènics, hem fet moltes menys analítiques d’utilitat dubtosa.

Si tot el que hem deixat de fer fos negatiu seria que som “massa” importants per a la salut de la població. I el cert és que ho som poquet… Ho és molt més la pobresa, evidentment. Per tot plegat, admetent que en alguns casos empitjorarà el pronòstic d’algunes persones pels retards, segueixo pensant que el pitjor és com s’abandona la gent sense metgessa/infermera de referència. Però acceptaré, quan es publiquin (o jo les vegi, igual ja s’han publicat), les dades de l’empitjorament de la salut de la població pels retards. No és seriós dir que el “simple” retard és sempre dolent. Segurament trigarem temps a saber-ho i, probablement serà difícil saber-ho amb certesa.

En tot cas, per cert, si algun savi surt a dir que “la primària ha deixat de….” serà bon moment per dir-li: “veu com la primària és molt important que estigui ben forta…» Sense oblidar el que ha deixat de fer la secundària (però això són figues d’un altre paner…).

Clar que hem col·lapsat (i els hospitals també). La diferència està en on posem el nucli del col·lapse:

  • En coses físiques que hem deixat d’abordar (suposadament infarts, ictus, control de diabetis….
  • O en què “definitivament” hem deixat d’atendre cada metge i infermera de família els seus pacients (longitudinalitat) i hem malmès l’accessibilitat.

Jo el posaria en el segon, perquè el primer em temo (però no ho sé del cert) que no és molt important i potser era quasi inevitable (com ho era que els hospitals retardessin cirurgies) i, en canvi, el segon em sembla de mal arreglar i amb pitjors efectes a mig-llarg termini i no calia malmetre’l.

– Però no oblidem que la longitudinalitat té impacte en la mortalitat per diverses causes! Caldrà veure dades de mortalitat, però de moment la Societat Espanyola de Cardiologia diu que pacients amb clínica isquèmica han tardat 30 minuts més a rebre la primera atenció durant la pandèmia i hi ha hagut un augment del 50 % en la mortalitat hospitalària per infart, amb una reducció del 28% en el nombre de casos que han atès. Caldrà veure la mortalitat intra i extrahospitalària i analitzar-ne les causes, potser una d’elles sigui la poca accessibilitat i longitudinalitat a l’APS.

O sigui que sí, que hi ha hagut col·lapse, que s’ha manifestat de diferents maneres (disminució d’accessibilitat, longitudinalitat, integralitat…), que molt probablement està tenint resultats en salut (retards diagnòstics sobretot, mal control de símptomes…) i que ha estat degut a causes epidèmiques (inevitables) i organitzatives (evitables).

Ara, totalment d’acord en el fet que quan el sistema deixa de funcionar hi ha un benefici secundari, perquè també deixa de fer mal. És el que passa quan disminueix l’activitat mèdica, com es recull en aquesta entrada. En tot cas, és un debat interessant fent èmfasi en en el fet que a la “recuperació” no reprenem les coses que no serveixen per a res o fan mal, amb especial menció al “seguiment de crònics”.

– Jo crec que l’APS ha col·lapsat, com crec que també ho ha fet el sistema sanitari públic. Teníem un sistema molt afeblit, incapaç d’assumir una cosa tan grossa com la que ha passat. A mi em preocupa que no hi ha planificació per sortir del col·lapse. 

  • Hi ha gent que ha estat abandonada pel sistema sanitari en general, coses greus que han quedat sospeses en un laberint administratiu que no tenia vies de comunicació i solució d’emergència. Com recuperarà la gent la confiança en el sistema públic de salut? Algú amb autoritat assumirà que han passat coses greus i que es treballarà per enfortir el sistema perquè no torni a passar?
  • Hi ha gent que s’ha sentit abandonada patint COVID19 perquè els circuits l’han allunyat dels professionals de referència.
  • Hi ha gent que ha intentat contactar amb els professionals de referència, però l’organització no ha prioritzat en absolut la longitudinalitat. Si la meva metgessa i la meva infermera estan treballant (visitant o trucant a qualsevol persona) però a mi em visita un altre, jo perdo la confiança, es malmet el vincle.
  • Hi ha gent que no ha estat visitada presencialment perquè no tenia una urgència.
  • Hi ha professionals que han assumit que els pacients només han de consultar per urgències, no validant i acollint qualsevol mena de problema de salut.
  • Hi ha professionals que s’han acostumat a no veure pacients i els ho han permès fer. Com s’aconseguirà que tornin a fer-ho? Com s’aconseguirà recuperar l’atenció domiciliària?
  • Hi ha professionals que han estat sepultats sota llistes interminables, sense cap sentit, amb la prioritat absoluta de “netejar la llista”.

Quan recuperaran els pacients el dret a consultar quan creguin que ho necessiten i en la modalitat que triïn (presencial o telefònica)? L’atenció secundària i terciària ha quedat també molt malmesa. Que es deteriori el seu prestigi i la seva qualitat afecta tot el sistema. No s’ha donat cap directriu per anar a buscar (atendre) els pacients que no tenen cita, els més vulnerables, la gent gran, la gent amb trastorns de salut mental, els més exclosos socialment. Crec que el sistema sanitari durant la pandèmia ha accentuat greument la llei de cures inverses. En fi… tenim molta feina de reconstrucció.

– Perdoneu, però no estic del tot d’acord. Quina enorme exigència la del FOCAP! L’APS no ha col·lapsat, vosaltres i els vostres equips no heu col·lapsat, el meu equip no ha col·lapsat, jo tampoc. Potser algun equips sí que ho ha fet perquè l’APS és diversa. I no sabem exactament què ha fet cada equip (o sí que ho sabem?). L’APS ha fet un esforç ingent en unes condicions molt dolentes per fer front a un repte colossal, atendre la major part de  malalts COVID i evitar una major difusió de la malaltia. Ho ha fet el millor que ha sabut i pogut, malgrat les condicions, la precarietat, les professionals malaltes, els protocols canviants (llegint cada nit el nou), malgrat no tenir línies telefòniques (trucant des del mòbil), malgrat la inexistència de rastrejadors, malgrat la manca de reconeixement en general.

I també ha intentat que se li escapessin la menor quantitat possible de coses greus, malgrat que el tancament “a cal i canto” de la secundària (o no heu trucat mai per aconseguir que s’atenguin pacients que ho necessitaven per patologia no COVID?). I també s’ha fet càrrec de les residències com bonament ha pogut.  

I molts professionals han trucat als seus crònics, domiciliaris i vells, intentant no deixar-los desatesos (altres no ho han fet), i s’han deixat la pell intentant arribar a tot. Així i tot hi ha pacients que es queixen, i alguna entitat també. Molts han entès les dificultats i han estat d’acord en ajornar un temps les visites. Però no s’esperaven les traves burocràtiques, pensaven que els recitarien per les visites perdudes, no senten encara l’hospital i el CAP com un lloc segur (i amb raó!)… Ara estan cansats, no es pot eternitzar aquesta situació. No podem generalitzar, potser alguns (quants?) equips no ho fan bé o prou bé i cal esbrinar les causes i corregir-les. Però d’altres (quants?) han fet una feinada magnífica que cal reconèixer. Hem d’exigir als responsables, però em sembla que cal combatre aquest discurs negatiu que ens perjudica molt. La majoria de professionals necessiten reconeixement i crec que estarien d’acord en millorar tot el que es pugui (i no poden per les condicions, o no en saben o no tenen més força). – D’acord, el sistema sanitari no ha pogut amb tot, però no només l’APS. Algunes persones s’han vist abandonades, també hi ha hagut qui ha trobat resposta adequada i s’ha sentit acompanyada per altres professionals que li han trucat (al nostre equip ho han verbalitzat, ens percebien com un  tot -l’equip de referència). L’organització ha fet el que ha pogut i molts equips s’han reorganitzat de nou, altres no. No em sembla que s’hagi perdut la confiança i el vincle, depèn de com s’expliqui i de la confiança que et genera la coordinació dins l’equip. Algunes persones no han estat visitades presencialment si no era una urgència, però moltes vegades hem dit que accessibilitat no és el mateix que immediatesa. La majoria de professionals desitja tornar a veure pacients. Fins ara, es podia consultar sense cap restricció,  i sovint pocs pacients “bloquejaven” l’agenda (i no sempre qui més ho necessitava); ara és a la inversa, els professionals tenen tot el poder de decidir qui es visita i qui no. No desitjo tornar del tot a la situació anterior. Caldrà treballar pel camí del mig, “pactant” d’alguna manera amb els pacients i  aprofitant les competències de tots els perfils professionals.

– Estic d’acord que no ha passat de manera generalitzada. Penso que quan un sistema col·lapsa no ho fa fent implosió, sinó amb símptomes aquí i allà. Un altre símptoma per mi és les bones estadístiques de la privada.

Puc dir que jo gairebé he col·lapsat en dos moments, al juliol amb molt patiment emocional, i a l’octubre-novembre, amb una indiferència i tocs de cinisme que no són meus i també em fan patir. He fet més de 45 visites diàries molt temps seguit i fins a més de 60, amb molts dies de 3-4 hores extres per acabar la llista que era l’objectiu que es prioritzava. He pogut fer molt poca domiciliària i poca trucada proactiva. Quan he demanat ajuda m’han donat com a resposta que l’important era que no em cremés i que calia resistir perquè la situació seria aquesta durant un temps.

A mi el que em fa mal és el patiment gratuït que s’ha causat a ciutadania i professionals. Per què dermatologia no fa ni una visita presencial i li hem d’enviar fotos amb resposta a 2 mesos sense prioritat? Per què ORL ha trigat set mesos a començar a visitar? Per què trauma ha trigat sis mesos a començar a visitar? Per què no s’han habilitat canals perquè la gent recuperés les visites i seguiments perduts sense passar un altre cop per una visita amb la metgessa de capçalera? Per què no s’ha suprimit l’agenda 4CW que fa temps que sabem que és una font bestial d’inequitats?

Molta font de patiment per mi ha estat relacionada amb el blindatge de l’atenció secundària, i la microgestió del CAP. La consigna era netejar agendes i que tots els professionals oferissin el mateix nombre de visites de cada tipus, sense distinció per forma de treballar, per demora, per resolució de les visites realitzades… Les infermeres han tingut molt sovint agendes comunes i una agenda estructural molt més reduïda (això també revertia en més visites sobre l’agenda de medicina). Sort que mai ha faltat el suport i l’agraïment dels veïns i veïnes. Ara estic de vacances. Segur que recuperaré la il·lusió que he perdut aquests mesos.

– Companya, no estàs sola. Subscric la majoria de situacions que descrius, sobretot el tema de l’atenció secundària. Com totes en podria fer una bíblia de les coses que ens hem trobat i ens trobem aquests mesos, però encara em fa mal pensar-hi i tampoc tinc temps. Estant de vacances estic fent 6-8 trucades i 10 o 12 virtuals diàries. De vacances… ja, ja i ja!

– Bona part del que escriviu dona la raó a la idea que almenys bona part de l’APS no ha col·lapsat. Ha aguantat el tipus, sense descomptar que ens han massacrat vives amb el tancament de centres, el menyspreu habitual multiplicat per mil, l’atenció a les residències, l’atenció als hotels i hospitals de campanya i l’obligatorietat (que molts han desobeït) de fer línies d’atenció (COVID / noCOVID….) o amb l’absurditat dels rastrejadors dels nassos… I tot plegat sense poder entendre per quina raó dermatologia, ORL o oftalmologia deixaven de visitar i deixaven d’operar. Es pot entendre que es desprogramin altres intervencions per evitar ús de cures intensives o de material necessari per pacients amb COVID o perquè hi ha professionals que es dediquen a ajudar en atenció a COVID, però desprogramar la cirurgia de cataractes (per posar un exemple) encara no ho he entès.

Està clar que no estem bé. Està clar que han aparegut amb tota la seva cruesa les mancances i les misèries de molts professionals d’APS i les mancances estructurals que ja coneixíem, però crec que no és moment de fer discursos que puguin semblar massa crítics i, segons com parlem de col·lapse, la gent es pot sentir acusada (i a fe de déu que caldria que molta gent se’n sentís, però les primeres les nostres directives!). Seria partidari de ser reflexius, crítics (però prudents, curosos) i de donar eines per aprofitar el moment. I, sobretot, de ser molt, molt crítics amb CatSalut i directius intermedis de l’ICS. Si fa temps calia canviar-los, ara és imprescindible, és l’únic remei sanador que tenim.

– Estic d’acord amb tot el que dieu, però crec que estem parlant de coses diferents que no són incompatibles. Jo crec que l’APS ha col·lapsat, però NO a causa dels professionals que hi treballem, que en molts casos fins i tot hem evitat que el col·lapse sigui dramàtic o hem fet que es retardi el màxim possible, sinó perquè cap responsable ni polític/a ha fet res per evitar-ho abans i després de la pandèmia. És a dir, que no s’entengui l’afirmació de “l’APS ha col·lapsat” com una crítica a nosaltres com a part del problema sinó, més aviat al contrari, com una conseqüència del maltractament sistemàtic i volgut de què ha estat víctima l’APS i les seves treballadores. Crec que l’APS encara funciona i està viva i manté les seves constants vitals, però en molts casos està a punt o ja ha quedat despullada de moltes de les seves característiques i funcions fonamentals. I això és el que no podem permetre, per això diem que ha col·lapsat. 

Fa pocs mesos creia que no aguantaríem gaire en aquesta situació, però estic veient que sí, que ens acabem acostumant a tot, que fem com la granota que es va escaldant a poc a poc i no ens n’adonem. Però tot té un límit i per mi aquest límit ja ha arribat. La salut de l’APS no pot dependre de la nostra entrega, la nostra salut (i la de les nostres famílies) i, en definitiva, de les nostres heroïcitats. O sí? O fins quan? O a costa de què? Jo ja fa temps que no ho sé tot i que m’ho miro amb una certa distància perquè encara no m’he cremat, perquè sóc de les poques afortunades que treballa braç a braç amb una resident. Si no fos així, i si no fos pels espais d’oxigen que m’envolten (al meu CAP, al FoCAP, amb la família…) ja fa temps que hagués petat, ho tinc claríssim. I això m’entristeix moltíssim i em fa molta por. 

Aprofito per agrair-vos les vostres reflexions, la vostra lluita, el vostre acompanyament durant aquests temps tan difícils. Per mi són llum i són energia que necessito per continuar endavant i no perdre’m.

Desembre del 2020