Etiquetes

, , , , , ,

Imatge: Pixabay

Esta entrada está traducida al castellano, la podeis encontrar al final.

El post que us presentem en aquesta ocasió aborda un tema d’actualitat i que desperta molt interès tot i que se’n va parlant repetidament i que fins i tot ha generat controvèrsia. Des del FOCAP volem aportar evidència actualitzada i abordar-lo amb rigor, professionalitat i ètica. Esperem que us resulti interessant i sobretot que contribueixi, des del respecte sempre, a fomentar un debat ric en matisos i complex però que no per això hem de defugir. Bona lectura!

Quins són els factors associats a una millor atenció als infants a l’Atenció Primària (AP)? Quines conseqüències pot tenir la manca de pediatres a l’AP i la incorporació de metgesses de família (MF), així com els canvis produïts a l’AP els darrers anys (crisi econòmica i post-crisi)?

Per tal d’intentar respondre aquestes preguntes s’ha realitzat una revisió de la literatura prenent com a base els resultats del recent projecte europeu Model of Child Health Appraised (MOCHA), que ha dut a terme una anàlisi de l‘atenció a la població infantil en el nivell primari, i ha comparat els països segons el tipus de sistema sanitari i el seu finançament i organització, i també ha analitzat els resultats segons el professional responsable de l’atenció infantil. En relació amb aquest últim aspecte, s’han classificat els països a partir d’una actualització d’estudis previs respecte de qui és el professional responsable de l’atenció infantil (pediatre, MF, i mixte o combinat quan hi ha un percentatge variable de MF i de pediatres). A més, s’ha afegit altres professionals sanitaris quan són responsables d’aspectes específics de la salut infantil com ara infermer/es en mesures preventives i vacunacions com és el cas d’alguns països nòrdics (a les anomenades well-baby clinics).

A l’estudi MOCHA no s’han trobat diferències entre els professionals de referència quan s’han analitzat les visites a urgències ni les hospitalitzacions d’infants amb asma. Tampoc no s’han trobat diferències respecte de l’edat mitjana de diagnòstic del trastorn d’espectre autista (TEA), ni respecte de l’edat de diagnòstic del trastorn per dèficit d’atenció amb/sense hiperactivitat (TDAH). En canvi, s’han trobat diferències en quant a la cobertura d’immunització de la vacuna triple vírica (xarampió, galteres, i rubèola) que va ser més baixa en els sistemes de MF en comparació amb els sistemes mixtes i sense diferències amb els de pediatres. També es van trobar diferències en la cobertura de vacunació contra el xarampió que va ser significativament menor en el sistema mixt en comparació amb els sistemes de MF i els sistemes de pediatres. Aquestes diferències trobades a l’estudi MOCHA s’han relacionat més amb el tipus de sistema sanitari, el finançament i el tipus d’organització, que no pas amb les característiques del professional responsable de l’atenció als menors; per exemple, els models normatius i jeràrquics, és a dir organitzats al voltant de l’AP i amb regulació de l’estat (exemple de l’Estat espanyol), presenten millors resultats que els models professionals no jeràrquics, on l’organització de l’AP es deixa als propis professionals, i amb més iniciatives privades.

Estudis previs havien trobat que els MF o metges generals prescriuen més antibiòtics que els pediatres a les infeccions de vies respiratòries superiors de probable etiologia vírica; també que els pediatres presentaven més probabilitats d’adherència a les guies de pràctica clínica del maneig de la síndrome febril i del TDAH i més capacitat de resolució a d’altres malalties prevalents com ara l’asma i l’otitis mitjana aguda, així com major percentatge de vacunacions. La majoria d’estudis d’aquesta revisió són d’abans del 2000 i basada en estudis realitzats als Estats Units d’Amèrica, un país amb un sistema sanitari molt diferent en relació amb els països d’Europa quant a estructura, finançament i organització de l’AP.

Estudis més recents, que comparen països amb MF com a professionals de referència mostren la major influència del tipus de sistema i de les polítiques sanitàries sobre els resultats en salut infantil. L’estudi publicat a la revista Lancet que compara la mortalitat infantil (MI) al Regne Unit (RU) i a Suècia, 2 països amb MF com a referents professionals, entre 2003 i 2012 en un estudi de cohorts de naixement, mostra que la major MI a RU s’associa clarament a les pitjors condicions perinatals i les desigualtats socials relacionades amb el deteriorament econòmic i les respostes polítiques dels governs de RU a la crisi econòmica. A més, l’empitjorament dels indicadors de salut infantil al RU han estat mostrats i referenciats clarament com a resultat de les polítiques de retallades, confirmant-se el que ja és conegut: que els factors més determinants de la salut infantil són els determinants socials (el creixement econòmic, les desigualtats socials, la pobresa infantil), el tipus de sistema sanitari, com és el finançament i la seva organització (per exemple, el finançament a partir dels impostos i la cobertura universal), i la fortalesa de l’AP.

Segons les revisions del projecte MOCHA l’AP infantil de l’Estat espanyol ha estat comparable a la dels països amb millors resultats quant a les mesures de prevenció, així com als indicadors d’atenció a la infància. D’acord amb els criteris de classificació que s’han utilitzat en el MOCHA, en l’actualitat l’Estat espanyol estaria canviant de model d’atenció per pediatre a model mixte (actualment més d’un 25% dels responsables de l’atenció infantil a l’AP són MF).

Responent a la pregunta de l’inici, es pot dir que no hi ha evidència de diferències rellevants en l’atenció als problemes de salut en funció del tipus de provisió professional (MF, pediatre o mixt). En canvi, sí que hi ha evidència que els condicionants socials i el tipus de sistema sanitari impacten en la salut dels infants i en la implementació d’algunes vacunacions. La fortalesa de l’AP és probablement el factor sanitari més determinant en la salut infantil. Així doncs, no hauria de preocupar tant el fet que no hi hagi suficients pediatres com que no es garanteixi la qualitat de les dimensions de l’atenció primària que estan relacionades amb la seva efectivitat com són l’accessibilitat, la longitudinalitat, la globalitat i la capacitat de coordinació de l’assistència.

Segons els estudis analitzats, els darrers anys s’han produït canvis a alguns països d’Europa amb potencial influència negativa sobre l’equitat en l’atenció a la salut infantil. Les retallades i sobretot la disminució dràstica dels pressuposts de l’AP dutes a terme a l’Estat espanyol com a resposta a la crisi han tingut una influència molt important que ha afectat l’atenció tant a la població general com a la població infantil. A més, algunes de les solucions proposades en determinades CCAA a la manca de pediatres, com ara la creació de línies pediàtriques, dona resposta només parcialment als problemes, i a la vegada genera pèrdua potencial de característiques essencials de l’AP, com ara la longitudinalitat, la proximitat i l’abordatge familiar.

Segons l’actual evidència s’haurien de garantir serveis d’AP efectius amb el nombre necessari de professionals (MF, pediatres i infermeres) que permeti fer accessible als menors totes les activitats preventives, de promoció de la salut i d’atenció en tots els centres d’AP. Respecte de les funcions dels diferents professionals en l’atenció als menors a l’AP s’hauria de definir les funcions de cada professional que hi participa i potenciar el rol de la infermeria, imprescindible en les activitats de promoció i prevenció de la salut dels infants. La figura del professional referent per a totes les necessitats de salut és un element clau per als bons resultats de l’atenció i no s’hauria de perdre en cap fórmula de provisió professional.

Atención a la población infantil en Atención Primaria: factores asociados a los resultados en salud

El post que se presenta en esta ocasión aborda un tema de actualidad y que despierta mucho interés, a pesar de que se ha comentado repetidamente y que incluso ha generado controversia. Desde el FOCAP queremos aportar evidencia actualizada y abordarlo con rigor, profesionalidad y ética. Esperamos que os resulte interesante y sobre todo que contribuya, siempre desde el respeto, a fomentar un debate que es rico en matices y complejo, pero que a pesar de ello no hemos de evitar. Buena lectura!

¿Cuáles son los factores asociados a una mejor atención a la población infantil en Atención Primaria (AP)? ¿Qué consecuencias puede tener la falta de pediatras en la AP y la incorporación de médicas de familia (MF), así como los cambios producidos en la AP los últimos años (crisis económica y post-crisis)?

Con el propósito de intentar responder a estas preguntas se ha llevado a cabo una revisión de la literatura tomando como base los resultados del reciente proyecto europeo Model of Child Health Appraised (MOCHA), que ha analizado la atención a la población infantil en el nivel primario, y ha comparado los países según el tipo de sistema sanitario y su financiación y organización, y también ha analizado los resultados según el profesional responsable de la atención infantil. En relación con este último aspecto, se han clasificado los países a partir de una actualización de estudios previos respecto de cuál es el profesional responsable de la atención infantil (pediatra, MF, y mixto o combinado cuando hay un porcentaje variable de MF y de pediatras). Además, se han añadido otros profesionales sanitarios cuando son responsables de aspectos específicos de la salud infantil como por ejemplo enfermeros/as en medidas preventivas y vacunaciones como es el caso de algunos países nórdicos (las llamadas well-baby clinics).

En el estudio MOCHA no se han encontrado diferencias entre los profesionales de referencia cuando se han analizado las visitas a urgencias ni las hospitalizaciones de menores con asma. Tampoco se han encontrado diferencias respecto de la edad media de diagnóstico del trastorno del espectro autista (TEA), ni respecto de la edad de diagnóstico del trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH). En cambio, se han encontrado diferencias en la cobertura de inmunización de la vacuna triple vírica (sarampión, paperas, y rubeola) que era más baja en los sistemas de MF en comparación con los sistemas mixtos y sin diferencias con respecto al de pediatras. También se encontraron diferencias en la cobertura de vacunación contra el sarampión, que fue significativamente menor en el sistema mixto en comparación con los sistemas de MF y el de pediatras. Estas diferencias encontradas en el estudio MOCHA se han relacionado con el tipo de sistema sanitario, su financiación y tipo de organización, más que con las características del profesional responsable de la atención a los menores; por ejemplo, los modelos normativos y jerárquicos, es decir organizados alrededor de la AP y con regulación del estado (un ejemplo es el Estado español), presentaron mejores resultados que los modelos profesionales no jerárquicos, donde la organización de la AP se deja a los propios profesionales, y con más iniciativas privadas.

Estudios previos habían encontrado que los MF o médicos generales prescriben más antibióticos que los pediatras en las infecciones de vías respiratorias superiores de probable etiología vírica; también que los pediatras presentan más probabilidades de adherencia a las guías de práctica clínica del manejo del síndrome febril y del TDAH y más capacidad de resolución en otras enfermedades prevalentes como el asma y la otitis media aguda, así como mayor porcentaje de vacunaciones. La mayoría de estudios de esta revisión son de antes del año 2000 y se basa en estudios realizados sobre todo en los Estados Unidos de América, un país con un sistema sanitario diferente en relación a los países de Europa en cuanto a la estructura, financiación y organización de la AP.

Estudios más recientes, que comparan países con MF como profesionales de referencia, muestran la mayor influencia del tipo de sistema y de las políticas sanitarias sobre los resultados en salud infantil. El estudio publicado en la revista Lancet que compara la mortalidad infantil (MI) en el Reino Unido (RU) y Suecia, 2 países con MF como referentes profesionales, entre 2003 y 2012 en un estudio de cohortes de nacimiento, muestra que la mayor MI en RU se asocia claramente con las peores condiciones perinatales y las desigualdades sociales relacionadas con el deterioro económico y las respuestas políticas de los gobiernos de RU a la crisis económica. Además, el deterioro de los indicadores de salud infantil del RU han sido demostrados y referenciados claramente como resultado de las políticas de recortes, confirmándose lo que ya es conocido: que los factores más determinantes de la salud infantil son los determinantes sociales (el crecimiento económico, las desigualdades sociales, la pobreza infantil), el tipo de sistema sanitario, como es la financiación y su organización (por ejemplo, el financiamiento a partir de los impuestos y la cobertura universal), y la fortaleza de la AP.

Según las revisiones del proyecto MOCHA la AP infantil del Estado español es comparable a la de los países con mejores resultados en cuanto a las medidas de prevención, así como a los indicadores de atención a la infancia. De acuerdo a los criterios de clasificación que se han utilizado en el MOCHA, en la actualidad el Estado español cambiaría de modelo de atención por pediatras a modelo mixto (actualmente más de un 25% de los responsables de la atención infantil en AP son MF).

Respondiendo a la pregunta inicial, se puede decir que no hay evidencia de diferencias relevantes en la atención a los problemas de salud en función del tipo de provisión profesional (MF, pediatra o mixto). En cambio, sí que hay evidencia de que los condicionantes sociales y el tipo de sistema sanitario impactan en la salud de los menores y en la implementación de algunas vacunaciones. La fortaleza de la AP es probablemente el factor sanitario más determinante de la salud infantil. Por tanto, no tendría que preocupar tanto el hecho de que no haya suficientes pediatras como que no se garantice la calidad de las dimensiones de la AP que están relacionadas con su efectividad como son la accesibilidad, la longitudinalidad, la globalidad y la capacidad de coordinación de la asistencia.

Según los estudios analizados, en los últimos años se han producido cambios en algunos países de Europa con potencial influencia negativa sobre la equidad en la atención a la salud infantil. Los recortes, y sobre todo la disminución drástica de los presupuestos de la AP llevados a cabo en el Estado español como respuesta a la crisis, han tenido una influencia muy importante que ha afectado la atención tanto de la población general como de la población infantil. Además, algunas de las soluciones propuestas en determinadas CCAA a la falta de pediatras, como por ejemplo la creación de líneas pediátricas solo es una respuesta parcial a los problemas, y a la vez genera pérdida potencial de características esenciales de la AP, como por ejemplo la longitudinalidad, la proximidad y el abordaje familiar.

Según la evidencia actual se tendrían que garantizar servicios de AP efectivos con el número necesario de profesionales (MF, pediatras y enfermería) que permita el acceso de los menores a todas las actividades preventivas, de promoción de la salud y de atención en todos los centros de AP. Respecto de las funciones de los diferentes profesionales en la atención a los menores en la AP se tendrían que definir las funciones de cada profesional que participa y potenciar el rol de la enfermería, imprescindible en las actividades de promoción y prevención de la salud infantil. La figura del profesional referente para todas las necesidades de salud es un elemento clave para los buenos resultados de la atención y no se tendría que perder en ninguna fórmula de provisión profesional.