Etiquetes

, , , , , , , , , ,

Fotografia: Elena Serrano

L’invent de la cronicitat. pdf

Les darreres dècades en el nostre entorn ha tingut lloc un canvi demogràfic en el qual s’ha endarrerit l’edat de la mort més que no l’envelliment, amb el conseqüent augment de malalties cròniques. Segons dades del Departament de Salut, aquestes s’han convertit en la principal causa de mortalitat i de despesa en salut. Amb la voluntat de contribuir a la sostenibilitat del sistema sanitari i de millorar l’atenció a les persones amb malalties cròniques el mateix departament ha elaborat el Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC). Aquest programa, vigent a Catalunya des de 2012, té com a base dos referents d’origen nord-americà. Un és el de l’organització Kaiser Permanente, que utilitza l’estratificació del risc de consum de recursos sanitaris per proveir serveis diferenciats, amb notable èxit en resultats econòmics i de salut al seu país des de la seva implantació (figura 1). I l’altre, el Chronic Care Model, de Wagner (figura 2), que són estratègies d’actuació per afavorir el contínuum assistencial, fomentar l’autocura, reforçar la coordinació entre nivells assistencials i incorporar els recursos comunitaris i l’ús de noves tecnologies.

Ambdós models se centren en aspectes organitzatius de l’assistència i en les formes de gestió dels diferents dispositiu. En general, a Catalunya, el PPAC s’ha concretat en la classificació dels pacients en Pacient Crònic Complex (PCC) i en Malaltia Crònica Avançada (MACA) i en la realització del Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC). Però en cada territori s’han aplicat diferents mesures: en un lloc hi ha un circuit al Centre d’urgències d’Atenció Primària (CUAP), en un altre infermeria gestora de casos, en algun altre Equip de Suport Integral a la Cronicitat (ESIC), en un altre un dispositiu domiciliari especial… A la pràctica hi deu haver llocs on no hagi canviat gaire res, i llocs on hagi canviat del tot.

Figura1.

Però, que el sistema Kaiser Permanente o el Chronic Care Model millorin els resultats de salut i econòmics a determinades zones dels Estats Units (EUA) significa que a Catalunya també serà així?

D’entrada sabem que el sistema sanitari a Catalunya és molt menys costós que el dels EUA, i obté millors resultats globals en salut. Tenim un sistema de cobertura universal basat en l’Atenció Primària que dóna atenció integral als pacients envellits i amb patologia crònica en el seu entorn comunitari.

Quines evidències tenim dels plans basats en l’estratificació de malalties al nostre entorn?

Figura 2. Extretes ambdues del PPAC.

Ja que no disposem de dades catalanes o espanyoles, intentarem respondre aquesta pregunta utilitzant revisions d’origen europeu.

En l’informe de The European Observatory on Health Systems and Policies anomenat “Caring for people with chronic conditions A health system perspective” s’hi revisa l’evidència dels plans de cronicitat disponibles fins al moment, entre la qual hi ha els resultats de l’aplicació del pla pilot de l’Evercare, al Regne Unit, també basat en el sistema Kaiser Permanente. L’Evercare va tenir resultats desiguals segons la regió, no va disminuir el nombre ni els dies d’hospitalitzacions, ni la morbimortalitat per malalties cròniques. L’informe conclou que un model no pot ser trasplantat d’un sistema a un altre degut a les diferències estructurals entre ells, i a altres factors de la població complexos d’analitzar.

A Noruega, abans de promoure un canvi de model, es va revisar l’evidència prèvia disponible de programes de gestió de malalties i d’atenció a la cronicitat, descobrint també que, malgrat en alguns casos tenien resultats positius, aquests no eren consistents, i que les característiques del seu sistema podrien dificultar-ne la implantació. El Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, en el document Integrated Health Care for People with Chronic Conditions A Policy Brief diu a les conclusions que no hi ha proves que demostrin que un model sigui millor que els altres.

El document marc del Ministeri de Sanitat de l’Estat Espanyol Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, de publicació posterior al document català del PPAC, diu a la introducció que “No existe en todos los casos evidencia sobre el impacto de estos modelos en la calidad de la atención y en cada entorno se deberían adaptar los modelos según la situación de salud de la comunidad, la necesidad concreta de mejoras organizativas y las posibilidades de sostenibilidad de los modelos en el tiempo”.

En els darrers mesos han sorgit noves dades que recolzen que importar un sistema exitós a un context diferent no és garantia de bons resultats, en aquest cas a Holanda. Un grup d’investigadors ha avaluat la cost-efectivitat d’un model d’atenció a la cronicitat innovador i un model de prevenció de la discapacitat comparant-lo amb el sistema existent prèviament, i ha conclòs que el nou és menys cost-efectiu, sense haver-hi canvis en la capacitat funcional o en la qualitat de vida percebuda, així que romandran amb el sistema anterior.

A l’Estat Espanyol, cada comunitat autònoma ha fet el seu propi pla de cronicitat, amb les seves estratègies innovadores i els seus mètodes avaluadors, com podem veure a la web de l’Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC) sense que existeixi una estratègia global amb enfoc poblacional.

Que ens consti, a Catalunya no s’ha fet una investigació acurada de les causes de l’augment de la despesa (moltes de les quals es troben dins del propi sistema), de les fortaleses i debilitats del sistema sanitari actual, ni tampoc un pla pilot amb una avaluació de guanys i costos per validar aquí els resultats nord-americans, abans d’optar per l’estratègia escollida. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va fer una valoració dels diferents models d’atenció a la patologia crònica preexistents a Catalunya, uns 24 abans del PPAC, i va trobar que només el 50% plantejaven estratègies avaluadores, no integrades i sense clau poblacional, i la majoria no disposaven de resultats. En el propi document de l’AQuAS hi diu: “En general, només s’avaluen els resultats de les accions (que gairebé sempre solen ser positius, ja que no es fa publicitat dels resultats negatius, amb la qual cosa s’afavoreix que es repeteixin), però no es té en compte l’impacte sobre el conjunt del sistema. Per aquest motiu, es requereix un enfocament global que inclogui tant aspectes clínics de millora de la salut, com operatius de coordinació de la intervenció, i aspectes socials, com la millora de l’autonomia individual i les relacions socials”.

Des d’aleshores, l’AQuAS ha fet una revisió sistemàtica de com s’avaluen els plans de cronicitat i ha emès un document mostrant quins són els indicadors més adequats al nostre entorn sanitari, però no ha publicat cap resultat. Han passat cinc anys, i a Catalunya, no podem saber si les estratègies de les que ha proveït el pla de cronicitat han tingut resultats positius o no. De fet, no coneixem ni quines actuacions s’han dut a terme, ja que en cada regió són diferents, i normalment organitzades en base a l’hospital de referència.

Segons la nostra experiència, no ha aportat major coherència, ni major equitat, ni més agilitat. Al contrari, sovint ha fragmentat l’atenció (unitats i referents per a cada malaltia), ha difuminat les responsabilitats entre les diferents figures que intervenen (metgessa i infermera de capçalera, gestores de casos, equips de suport) i ha traspassat protagonisme i recursos als hospitals (més unitats i dependència funcional de moltes gestores de casos i equips de suport). Caldria veure en què s’han vist beneficiats els pacients i les seves famílies o en què s’han vist perjudicats.

A la vista de tot això, ens preguntem:

1. Per què s’ha volgut implantar irreflexivament un model del qual ja hi ha evidències que, fora del seu entorn, pot no aportar bons resultats?

2. Per què no s’ha fet un estudi ben dissenyat com en l’exemple holandès, comparant els resultats en salut i econòmics del nou sistema amb el preexistent?

3. Quin grau d’implantació ha tingut el PPAC? Quins canvis assistencials, organitzatius i financers s’han dut a terme?

4. Com s’està avaluant? Com és que encara no disposem de cap resultat de l’aplicació del pla de cronicitat?

El Departament de Salut hauria de donar resposta a aquestes preguntes abans d’aprofundir en el desenvolupament de noves fórmules assistencials, en concret les que estan contemplades en l’ENAPISC, com els equips de suport a la cronicitat (ESIC), o les noves formes de fer l’atenció domiciliària que s’estan plantejant. Tot allò que suposi canvis en el paper i les funcions de l’APS hauria d’estar basat en una forta evidència obtinguda en el propi context.

Els canvis estructurals en els sistemes de salut no són innocus: comporten despeses, aprenentatges, segurament canvis també en la manera de pensar la població que atenem i en la manera d’implicar-nos-hi. És per això que cal debatre i definir com volem atendre les persones que viuen en situació de fragilitat.

Aprofitem l’experiència recollida en les jornades sobre atenció a la cronicitat del passat 2014, organitzades per FoCAP, on van participar de manera virtual i presencial molts professionals d’atenció primària i d’altres disciplines, per fer algunes reflexions:

  • Aquest nou sistema, què posa al centre: les malalties, la despesa econòmica en els hospitals, o la persona?

  • Pot l’etiqueta explicar la persona, el seu patiment i la seva complexitat biogràfica i psicosocial? Pot ser que l’estratificació simplifiqui i uniformitzi encara més la mirada sobre els pacients, reduint-la al paradigma biomèdic?

  • De quina manera el nou enfoc de la cronicitat ajuda a prevenir la desaparició de la xarxa social, la solitud, i totes les comorbiditats socials que s’hi associen?

  • La ruptura de la longitudinalitat i la pèrdua del referent d’AP de tota la vida que sovint comporta el sistema està justificada pels resultats?

Per obtenir algunes respostes, però sobretot més preguntes, aquí teniu l’enllaç al resum de les jornades.

I aquí les intervencions dels ponents.

Iona Heath en el seu escrit Seeming virtous on chronic deseases, ens recorda que tots hem de morir, i que no ens ha d’alarmar l’augment de mortalitat global en context de malalties cròniques, sinó la mortalitat prematura per causes evitables. Si la població envelleix més, és esperable que augmentin les malalties cròniques i les discapacitats, i el nostre objectiu ha de ser preservar la dignitat i qualitat de vida d’aquestes persones. Tampoc ens hauria de preocupar l’augment de la despesa sanitària per a les persones amb malalties cròniques si obté uns bons resultats. Allò que ens hauria de preocupar és la despesa innecessària, la despesa sense valor en salut o qualitat de vida i la despesa que ocasiona més malaltia, més dependència i més indignitat.

Barbara Starfield escrivia que els models d’atenció a crònics fomenten la iniquitat ja que estan enfocats a determinades malalties cròniques, no als malalts crònics, de manera que deixen fora de l’atenció qui no té “la malaltia correcta”. Per altra banda, en enfocar-se al control de la malaltia, no té en compte la vessant psicosocial, que és fonamental per la dignitat i la qualitat de vida de la persona, i impacta de manera determinant en el desenvolupament i l’evolució de qualsevol malaltia crònica. Ella defensava, com diu en el seu bloc Sergió Minué, que el millor model d’atenció de crònics es diu Atenció Primària.

Reflexionar profundament sobre l’envelliment, la pèrdua i les renúncies, l’adaptació a la discapacitat, o els seus aspectes emocionals i socials, ens ajuda a comprendre el patiment de les persones que estan en aquesta situació, i també a esbrinar millor les seves necessitats reals, per acompanyar-les de més a prop. La nostra feina fonamental és millorar la quotidianitat de les persones que pateixen malalties cròniques, ajudar-les a afrontar millor la seva malaltia, per viure de la manera més plena la seva vida. Per això cal un coneixement profund del seu recorregut vital, dels seus valors, en definitiva allò que és important per la persona i que cal cuidar.

El model de gestió, que és el marc de la nostra actuació, ens hauria de facilitar poder actuar d’aquesta manera, a proveir una millor atenció, i sentim que no és així.

Des del FoCAP defensem que el que cal per proporcionar una millor atenció a les persones en situació de cronicitat és un sistema sanitari basat en una atenció primària forta, ja que és el sistema més accessible i proper a les persones, des d’on es pot proveir una atenció al llarg de la vida i en les seves diferents etapes. Sabem que l’atenció primària té evidència suficient en termes de millora de salut de la població i també econòmics, però també sabem que ho pot fer millor. Abans d’implantar nous models s’haurien de dirigir els esforços a aprofundir en el coneixement i l’avaluació dels resultats (no tan sols els biomèdics, també els socials i la qualitat de vida dels pacients) del model actual, així com detectar els punts febles i portar a terme plans de millora realistes, consistents i amb assignació de recursos. També cal adaptar les organitzacions als nous temps, proporcionant als professionals entorns de treball que afavoreixin la implicació i reconeguin el seu esforç.

Com a metgesses i infermeres ens cal tenir una actitud reflexiva sobre la nostra actuació, per d’aquesta manera detectar allò que falla, per promoure els canvis necessaris a tot nivell (consulta, comunitat, òrgans de govern) a fi de millorar la vida de les persones en situació de cronicitat. Les males condicions de treball i la sobrecàrrega que estem patint els últims anys ens poden dur a acceptar amb facilitat qualsevol tipus de canvi que alleugi el nostre dia a dia. Però la nostra professionalitat ha de posar al centre els aspectes principals del debat: què és el millor per al pacient? què diu l’evidència científica? Per erigir-nos en defensors d’allò que sabem que funciona: el ple desenvolupament dels atributs de l’Atenció Primària.

Anuncis