Etiquetes

, , , , , , , ,

El PLANUC .O COM FER UN PLA PER EMPITJORAR (PDF)

Recentment el Departament de Salut ha presentat el PLANUC (PLA Nacional d’Urgències de Catalunya). És important abordar un tema mal resolt pel nostre sistema sanitari públic, que genera contínuament tensions i protestes i que vàrem analitzar arrel de l’habitual col·lapse hivernal.

Aplaudim la iniciativa del Departament d’intentar planificar l’atenció a les urgències, així com ho vàrem fer amb la reordenació de l’atenció domiciliària nocturna a Barcelona. Però, com analitzarem, el pla és molt deficitari.

El pla (PLANUC) defineix, encertadament, l’atenció urgent com aquella que “no admet demora en relació amb el potencial risc vital, o la percepció del ciutadà de la necessitat d’atenció immediata”. Per tant, el pla es dirigeix no sols a ordenar les emergències (allò que té un risc vital potencial) sinó també tota demanda d’atenció immediata per part dels ciutadans. No pot ser d’una altra manera. La realitat, a més, és molt tossuda; les mateixes dades (2016) que s’aporten són ben aclaridores:

  • El 37,4% de l’atenció urgent va ser atesa per l’atenció primària; el 15% en CUAPs (Centres d’Urgències d’Atenció Primària).
  • El 49,4% a hospitals (i un 50% eren de baixa complexitat: nivells 4-5 d’escala andorrana de triatge1)
  • El 13,2% pel SEM (Sistema d’Emergències Mèdiques)

Probablement aquestes dades infravaloren l’atenció urgent prestada per l’atenció primària. Per exemple: no s’hi comptabilitzen les atencions urgents inserides en les agendes de totes les metgesses i infermeres de família de Catalunya en horari ordinari, ni es distingeixen amb claredat les atencions realitzades per serveis territorials tipus ACUT2 (Atenció Continuada Urgent Territorial, depenent de l’atenció primària) que tenen punts d’atenció en centres hospitalaris. Tot i això, si sumem el 50% d’atencions de baixa complexitat ateses en hospitals (el 24,7% del total) amb les atencions assumides directament per l’atenció primària (15% i 22,4%), podem dir que almenys el 62,1% de les atencions urgents del 2016 es podien realitzar en l’àmbit de l’atenció primària. El percentatge encara podria ser molt més alt si hi afegíssim un bon nombre d’atencions de nivell de complexitat 3 que també haurien de ser ateses a l’atenció primària (en podria ser un bon exemple el cas d’una persona amb un còlic renal). No seria irracional pensar, amb tot plegat, que probablement fins a un 70-75% de les atencions podrien ser ben ateses i resoltes per una atenció primària enfortida.

Si bé la definició d’urgències, les dades aportades i l’elaboració d’un pla poden ser encertades, les solucions ens semblen un veritable desastre: el pla no aporta cap innovació significativa i ens aboca a seguir mantenint altes quotes d’atenció urgent i de col·lapse als serveis hospitalaris. Altre cop una ocasió perduda.

El primer senyal d’alarma ja el vàrem detectar i comentar en veure com el Departament, imprudentment, convertia un telèfon d’emergències, el 061, en porta d’entrada de totes les demandes d’atenció urgent a Catalunya. Però el conjunt del pla no ha fet més que confirmar-nos el desastre. S’institucionalitza el 061 com a porta d’entrada, es considera l’atenció urgent com aquella que “es presta per part de professionals especialment destinats a aquest tipus d’atenció”, s’entossudeix en la creació i reforç d’estructures especialitzades: hospitalització a domicili, nous equips de suport integral a la cronicitat, plans específics d’atenció a persones amb consideració PCC (pacients crònics complexes) o MACA (pacients que arriben al final de la seva vida), unitats de fragilitat, especialistes en urgències… Aquest tipus d’estructures especialitzades ja han demostrat que sols generen més demanda i ineficiència. Tot plegat ens portarà, el proper hivern (i durant bona part de l’any), a les mateixes (o pitjors) situacions de col·lapse.

L’atenció primària només apareix en el PLANUC en l’eix 2: «L’atenció primària i a la comunitat com a primer nivell d’atenció». I en l’acció 3 diu «L’atenció primària clau en la resolució de les urgències de baixa i mitja complexitat». Entenem que aquí es demostra un error conceptual del PLANUC que no té en compte que és competència de l’atenció primària atendre i resoldre els motius dels nivells 4 i 5 (escala andorrana), però és clau la seva intervenció en l’atenció urgent a molts altres problemes de salut que potencialment poden ser de nivell 1, 2 o 3. Ho és per la seva capacitat d’actuar quan els problemes estan poc definits, per a distingir entre allò que és banal i allò que no ho és. Quants dolors toràcics que acabaran o no essent diagnosticats d’infart de miocardi no van en primera instància al seu CAP?. Quantes situacions que podrien ser sospitoses d’ictus? Quants dolors abdominals que podrien ser apendicitis o colecistitis? Si l’atenció primària no pot atendre amb diligència i qualitat un dolor toràcic, no pot fer una bona orientació d’unes parestèsies d’extremitat o d’un dolor abdominal, a l’hospital seguiran arribant situacions poc definides per a les quals no estan preparats. Deia B. Starfield que l’atenció primària determina el grau de qualitat de l’atenció especialitzada. I això també és cert per a les consultes que es fan amb caràcter urgent. Perquè al primer nivell, si es treballa en condicions, es fa una millor orientació dels símptomes i un millor reconeixement de necessitats, en especial en pacients amb patologia crònica. A l’hospital hi haurien d’arribar les persones que clarament se’n poden beneficiar, bé per la disponibilitat de més recursos diagnòstics o terapèutics, bé per l’expertesa en patologies poc freqüents. Cal buscar la màxima adequació de cada servei. Quan més alta és aquesta millors són els seus resultats, menor la iatrogènia i menors els costos.

Especial atenció i preocupació ens mereix l’abordatge que el PLANUC apunta per a l’atenció a persones amb patologia complexa tipus PCC i MACA (la majoria són persones de més de 75 anys). Si l’atenció primària disposés d’accés fàcil a proves diagnòstiques bàsiques (radiologia i analítica) i més recursos sanitaris (més temps pels seus professionals) i socials (suport a la família) molts d’ells podrien romandre al seu domicili quan es presenta una complicació o descompensació. Sovint el trasllat d’aquests pacients a un servei d’urgències hospitalari comporta pèrdua de confort, desorientacions i disfuncions familiars. Cometem un error si associem complexitat a atenció hospitalària o especialitzada. L’atenció primària és experta en la complexitat!. Els serveis d’urgència hospitalaris acostumen a ser coberts per metges/ses en període de residència, que no sols desconeixen el pacient i el seu entorn, sinó que tenen molta menys experiència en el maneig de patologia crònica complexa.

Un altre exemple de manca de rigor del PLANUC és quan parla d’un pla específic d’atenció a les persones institucionalitzades en residències geriàtriques. Sabem que aquestes persones acostumen a ser d’edat molt avançada i amb malalties degeneratives, amb necessitats especials de cura, normalment de baixa intensitat. No tenim una planificació de l’atenció sanitària a les residències geriàtriques, que és desigual i no disposa d’atenció de continuïtat. En pocs casos disposen de servei d’atenció primària, amb metgessa i infermera de referència. I en pocs casos, també, l’atenció és a càrrec del seu equip d’atenció primària. Quan es produeix algun incident com una caiguda, una desorientació, una retenció d’orina o l’empitjorament d’algun símptoma, la única via assistencial operativa és el desplaçament a un servei d’urgències hospitalari. La solució que hi dona el PLANUC és «Fomentar l’atenció domiciliària i l’hospitalització a domicili en els centres residencials». Això significa més equips específics? La millor solució seria dotar les residències de serveis ordinaris i d’atenció continuada de l’atenció primària que cobrissin la major part de les seves necessitats. Hi ha experiències en aquest sentit en algunes regions sanitàries.

No hem de perdre de vista que els resultats de les intervencions sanitàries no depenen només de la qualitat tècnica, també depenen, tal com posa de relleu un metanàlisi, de les habilitats de relació interpersonal i del reconeixement de les prioritats del pacient. I tots sabem que això és molt més fàcil de fer en un entorn de serveis primaris que en un entorn de serveis d’urgències hospitalaris.

Ja el 2011, arran del tancament no planificat de molts punts d’atenció continuada de l’atenció primària vàrem publicar un document que establia les bases per a un abordatge racional de les urgències centrat en l’atenció primària de salut.

Un pla d’atenció a les urgències que no incideixi en la major capacitat de resolució de l’atenció primària està abocat al fracàs. I resolució no és tant sols fer el diagnòstic i instaurar un tractament, sinó fer una correcta orientació i derivar cap el servei més adequat (exemple: dolor anginós i activació de codi infart) (1, 2, 3).

El col·lapse dels serveis d’urgències no és exclusiu del nostre sistema, preocupa també en altres llocs i s’estan portant a terme estudis sobre els factors que condicionen l’ús de serveis hospitalaris d’urgències. Així, un estudi descriptiu, realitzat a 34 països, mostra que hi ha una menor utilització de les urgències hospitalàries quan l’atenció primària ofereix una adequada accessibilitat i continuïtat.

El pla d’urgències de Catalunya seria molt més eficaç i eficient que el que s’acaba d’aprovar si contemplés inversions en atenció primària de salut (APS) i reforcés el seu paper assistencial per a totes les necessitats i demandes de salut de la població. En concret, cal garantir:

  • Que l’APS sigui sempre (amb l’excepció raonable de situacions evidents d’emergència) el primer recurs d’atenció:
    • Equips d’atenció primària (EAPs) accessibles per a tot tipus de problemes i demandes, inclosos els urgents
    • Dispositius d’atenció continuada territorials planificats i gestionats per l’atenció primària, amb centres d’urgències d’atenció primària (CUAPs) i punts d’atenció continuada (PACs) per atendre urgències fora de l’horari dels EAPs
    • Telèfon únic gestionat per l’APS amb capacitat per derivar trucades a EAPs o PACs-CUAPs propers al pacient.
  • Atenció en serveis d’urgència hospitalaris tan sols accessibles per derivació per part dels serveis d’APS o del SEM.
  • Evitar l’acumulació de persones als serveis d’urgències hospitalaris a l’espera d’un ingrés. Es podria facilitar, per exemple, amb mesures com):
    • Accés a serveis hospitalaris per vies alternatives: serveis de diagnòstic ràpid, atenció ràpida especialitzada per determinades tècniques, etc.
    • Els serveis d’urgència d’hospital no són la única via per fer un ingrés: El professional d’APS pot acordar amb un responsable d’un servei hospitalari l’ingrés d’un pacient.
  • El SEM com a gestor de les emergències: gestiona directament les situacions de catàstrofe o accidents i actua fonamentalment a petició de l’atenció primària.
  • El Departament de Salut, enlloc d’incitar a trucar al 061, promou hàbits sans i poc medicalitzadors, explicant, per exemple, que no cal ser atès per un refredat, ni tan sols per una grip sense complicacions.

Així caminaríem cap a una major adequació dels serveis: cadascú faria la seva feina, la que sap i pot fer millor:

  • Qui tria (i atén en primera instància) és qui més sap d’incertesa i complexitat (APS)
  • Qui atén les situacions de més risc és l’hospital (especialment 1-2 escala andorrana), que no perd el temps en atencions de menys perill.
  • Qui ordena les emergències és qui en sap i coordina els mitjans tècnics (SEM).

Llegint el PLANUC dóna la impressió que anem cap a una atenció centrada en les urgències i que el 061 substituirà l’APS com a eix del sistema sanitari. El perill d’acabar amb una APS residual, dedicada a problemes menors és real. I deixarem sense resposta, o amb una resposta inadequada, a gran part de la demanda d’atenció urgent que actualment va als hospitals, i tot apunta a que hi seguirà anant.

Potser algun dia els nostres polítics i gestors, a més d’omplir-se la boca de que l’atenció primària és molt important i és l’eix del sistema sanitari, llegiran, entendran i aplicaran, l’evidència molt ben explicada a la coneguda faula del guardià i el mag: l’atenció primària és molt millor que la secundària en triar i decidir qui necessita atenció especialitzada i qui no… Aleshores descobriran que la solució al crònic problema de les urgències no està en els serveis hospitalaris, sinó a l’atenció primària de salut.

——————————————————————————————————————————

1 El model andorrà de triatge (MAT), o d’altres de similars, està molt estès entre nosaltres. Permet classificar els pacients que demanen atenció urgent en 5 categories: Les 1 i 2 requereixen, per la seva gravetat, atenció prioritària i es considera que hauran d’acabar essent ateses en centres hospitalaris; les 4 i 5 són d’atenció poc prioritària i en general poden ser ateses en centres d’atenció primària; la categoria 3 és de prioritat intermèdia i sovint podria ser també atesa a l’atenció primària.
2 ACUT (Atenció Continuada Urgent Territorial): dispositius d’atenció primària, que abasten diversos EAPs (Equips d’Atenció Primària), que presten serveis d’atenció urgent, de forma coordinada, a un determinat territori, com per exemple una comarca.
Anuncis