Etiquetes

, , , , , , ,

La salut depèn d’un ampli ventall de determinants, la majoria dels quals estan fora del sistema sanitari (Marmot et al. 2008). Els determinants socials de la salut són les circumstàncies en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen. Aquestes circumstàncies són el resultat de la distribució dels diners, el poder i els recursos en l’àmbit mundial, nacional i local, que depèn finalment de les polítiques adoptades.

Es pot definir la salut comunitària com la salut individual i de grups en una comunitat definida, determinada per la interacció de factors personals, familiars i de l’ambient socioeconòmic, cultural i físic. La intervenció en salut comunitària és una estratègia que té com a finalitat la millora de la salut d’una comunitat. La salut comunitària contempla la concepció social de la salut, que té en compte l’àmbit social en què es produeixen els fenòmens de salut-malaltia i aplica un abordatge integral, tenint en compte els nivells macro i microsocial i la participació de les comunitats, les institucions i sectors sanitaris i no sanitaris en la presa de decisions. Els serveis sanitaris tenen un paper important en la intervenció comunitària, sobretot els de salut pública i l’atenció primària perquè és més propera als individus i les comunitats i coneix millor la situació i el context

Tanmateix, el significat i l’abast de la salut comunitària són encara confusos, de manera que no hi ha una distinció clara entre la salut comunitària i altres camps relacionats de la salut pública, l’atenció sanitària, la participació comunitària o el desenvolupament comunitari. Aquestes limitacions en la definició i comprensió compartida del significat i l’abast de la salut comunitària constitueixen una barrera per al creixement i l’efectivitat d’aquest abordatge. “La salut comunitària és un projecte col·laboratiu, intersectorial i multidisciplinari que usa abordatges de salut pública, de desenvolupament comunitari i intervencions basades en l’evidència per implicar i treballar amb les comunitats de manera adequada als seus valors culturals per optimitzar la salut i la qualitat de vida de les persones”. (Goodman, Bunnell, and Posner 2014)

Els centres d’atenció primària i els seus professionals són, doncs, un actiu més de la salut de les comunitats. Tot i això, la pressió assistencial i la freqüentació augmenten gradualment com a reflex d’una creixent dependència dels ciutadans cap als professionals sanitaris, en la creença que la seva salut dependrà sobretot de l’atenció que li prestin metgesses i infermeres. Aquesta creença augmenta en el caldo de cultiu d’un sistema econòmic que ha trobat entorn de la mercantilització de la salut i la malaltia el negoci perfecte. La cultura i els valors que en subjauen fomenten que no acceptem la nostra fragilitat i vulnerabilitat i la impossibilitat d’evitar que en algun moment arribin el dolor, el malestar, la malaltia i la mort. Sistema econòmic, cultura i valors alimenten la fal·làcia que en la medicina està la solució a tot plegat, portant a la medicalització de cada vegada més àmbits de la vida.

Així doncs, les metgesses i les infermeres de família veiem cada dia com molts pacients venen a les nostres consultes per problemes i malestars per als quals sovint no tenim una resposta eficaç. Amb freqüència limitem la nostra funció a una tasca principalment assistencial, centrada en la malaltia real o suposada, i focalitzem en l’ús de fàrmacs i de tecnologia diagnòstica i terapèutica la manera d’intentar satisfer les necessitats dels pacients. Això genera una important utilització ineficient dels recursos, però també un preocupant desgast professional. Cal no oblidar que les professionals també som filles d’aquest sistema econòmic, cultural i de valors i que la nostra formació universitària és absolutament biomèdica i medicalitzadora, i molt deficitària en atenció als determinants socials de la salut i enfocament salutogènic i d’actius en salut. La formació en atenció comunitària de moltes generacions de professionals, ja en l’etapa d’especialització, ha estat també molt insuficient i tampoc s’han construït professionalment amb models i referents que fessin una medicina i infermeria de família orientades a la comunitat. Més aviat, els models que han tingut és el de professionals aclaparats per un volum creixent de consultes cada cop més complexes, atrinxerats dins dels CAPs.

Revertir aquesta situació no és fàcil, tampoc pel que fa a la part que pertoca exclusivament a l’atenció sanitària. La planificació de l’estratègia transversal de salut comunitària necessita la implicació de múltiples actors i nivells organitzatius.

Com a consideració prèvia, cal tenir en compte l’heterogeneïtat de moments i de funcionaments que hi ha als CAPs. Hi ha centres i professionals que partiran de zero i centres i professionals amb una trajectòria llarga d’atenció orientada a la comunitat; centres ubicats en comunitats amb fort teixit comunitari i comunitats on s’ha perdut el teixit social o mai hi va existir; centres amb molt suport institucional i, fins i tot, institucions públiques que lideren l’acció comunitària (p. ex. barris de Barcelona on hi ha el Pla de Barris), i centres on els equips han de liderar tot el procés. Així la implantació de l’estratègia de salut comunitària requerirà molta flexibilitat per donar resposta i respectar totes aquestes especificitats.

Al nostre parer cal distingir dos nivells d’implicació dels Equips d’Atenció Primària (EAPs) en l’atenció a la salut comunitària:

  • Treball a les consultes amb orientació comunitària i participació activa en la xarxa de salut de la comunitat a què dona servei l’EAP.

  • EAPs que lideren el procés d’atenció primària orientada a la comunitat (APOC) i que, per tant, posen en marxa intervencions comunitàries.

El primer nivell d’implicació està molt lluny d’assolir-se de manera global i, per tant, hauria de ser aquest l’objectiu en una primera fase. Exigir, sense aquest nivell consolidat, una major implicació seria la garantia del fracàs de l’estratègia. Per altra banda, en territoris on altres institucions o la mateixa ciutadania tenen la iniciativa és important que els EAPs s’hi afegeixin i no dupliquin esforços.

Objectius d’atenció comunitària per àmbits:

  1. Consulta/domicili:

  • Afavorir el treball col·laboratiu entre metgessa i infermera, de manera que el problema de consulta sigui atès per qui pugui donar-li una orientació més salutogènica i menys medicalitzadora

  • Fomentar que les persones siguin ateses tenint en compte el seu context, ja sigui a la consulta o al domicili. Alguns exemples de mesures en aquest sentit serien:

    • Recollir a la història clínica informatitzada dades de context que considerem importants per a l’individu i per identificar persones de risc social o elevada susceptibilitat per a determinats problemes de salut: Nivell educatiu, ocupació i situació laboral, genograma familiar, ecomapa (registre de tots els serveis, institucions o grups que estan atenent o haurien d’atendre un pacient o a una família)

    • Utilitzar codis Z en comptes d’etiquetes diagnòstiques de malaltia

    • Orientació salutogènica i comunitària de la pràctica clínica. Posar en pràctica la prescripció social

    • Conèixer els actius de salut de la comunitat on treballem

2) Equip d’Atenció Primària:

  • Organitzar sessions de formació en atenció comunitària i de coneixement dels determinants socials que estan influint en la salut de la població que atenem

  • Organitzar sessions per a donar a conèixer els actius de salut de la comunitat on treballem

  • Mantenir actualitzat el mapa d’actius per fer possible la prescripció social

  • Facilitar organitzativament les visites conjuntes de diferents professionals (infermeria, medicina, treball social).

  • Facilitar organitzativament la participació i implicació de les professionals en la comunitat.

  • Posar l’atenció comunitària en les agendes de les direccions dels equips.

  • Crear espais d’interlocució per debatre i escoltar la ciutadania.

3) Comunitat:

  • Presència i participació en la xarxa de salut de la comunitat a què dona servei el CAP.

  • Endegar el cicle APOC i dur a terme alguna intervenció comunitària suportada per l’evidència, que respongui a les necessitats que s’han prioritzat, més on no hi ha suport institucional, on el teixit social s’ha perdut o no hi ha iniciatives ciutadans).

  • Coordinar de forma rotativa, amb altres actius, la xarxa de salut de la comunitat. Contribuir a la seva creació on no existeixi.

Requisits que han de complir els proveïdors:

  • Destinar el pressupost suficient als CAPs perquè es dotin el personal suficient per dedicar temps de qualitat a l’atenció comunitària. Considerar que l’atenció comunitària revertirà en la salut i el menor ús dels serveis sanitaris i que d’aquí en pot sortir el pressupost és una fal·làcia comparable a què la salut de les persones només depèn de l’atenció sanitària i un menyspreu per als professionals d’atenció primària.

  • Garantir que els equips tinguin l’autonomia de gestió suficient per dur a terme els canvis organitzatius i de flexibilització horària que requereix l’atenció comunitària.

  • Garantir una estratègia de comunicació dels objectius en atenció comunitària a fi d’assegurar que la informació que arriba als equips és l’adequada i no es devalua en el seu pas per la cadena.

  • Garantir que l’orientació comunitària es posa en totes les polítiques dels proveïdors (i del mateix Departament de Salut), inclosa una política de comunicació externa no medicalitzadora i salutogènica.

  • Establir terminis adients per a cada equip i acompanyar-los en el procés de disseny, posada en marxa i en el desenvolupament de l’estratègia d’atenció comunitària.

  • Adaptar la història clínica informatitzada per a poder recollir fàcilment les dades de context. P. ex, les dades del genograma s’han de poder registrar fàcilment, si no el seu ús esdevé anecdòtic.

  • Fomentar que es registrin codis Z

  • Garantir programes de formació en atenció comunitària i fomentar que tots els professionals els facin (p. ex. seguint el model que va fomentar la formació de tots els professionals en qualitat i seguretat del pacient)

  • Garantir una estabilitat laboral que permeti l’atenció de les persones amb longitudinalitat.

Per acabar, cal tenir present que no és realista ni es pot exigir que totes les professionals dels EAPs participin en la comunitat o s’impliquin en intervencions comunitàries. Com dèiem abans, sí que hauria de ser un objectiu assolible la reorientació comunitària i salutogènica de l’atenció que fan els professionals a les consultes. En aquesta transformació, la formació hauria de tenir un paper central.

Barcelona, abril del 2017

Bibliografia:

Soler Torroja M. Promoción de la salud, atención comunitaria y medicina de familia. Aten Primaria 2005;36:355-7.

Hernán M, Morgan A, Mena AL. Formación en salutogénesis y activos para la salud. Escuela Andaluza de Salud Pública. 2010. Serie Monografías EASP.

Artazcoz L, Pasarín M, Diez E. Pla de salut comunitària i promoció de la salut de Barcelona. Agència de Salut Pública de Barcelona. 2012

Ares S, Benedicto C, Saldaña I. Relevo generacional en la Medicina de Familia. AMF 2017;13(3):134-140 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2023

Montaner I., Foz G., Pasarín MI. La salud: ¿un asunto individual? AMF 2012;8(7):374-382 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1015

Zapater F, Quiñonero E, Pérez MC. Capacitar para decidir. AMF 2010;6(8):420-428 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=123

Rodríguez MC. Atención a las personas en su contexto social. AMF 2008;4(4):195-2 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=355 * Soler M. Primeros pasos en atención comunitaria. AMF 2005;1(2):75-85 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=800

Serrano E. Precariedad laboral en Atención primaria, femenino plural. AMF 2015;11(8):432-433 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1459 * Gavilán E. Es la vida, no una enfermedad. AMF 2014;10(6):302-303 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1283

Cofiño R. Tu código postal puede modificar tu código genético. AMF 2013;9(9):483-48. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1183

Borrell C. Malmusi D. Los determinantes sociales de la salud. AMF 2012;8(4):182-184. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=959

Cofiño R. Mi vida sin ti. AMF 2011;7(7):362-36 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=866

Soler M. Redes y caos. AMF 2006;2(7):369-3 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=693

Botello B. Palacio S. García M. Margolles M. Fernández F. Hernán M. Nieto J. Cofiño R. Metodologia para el mapeo de activos en salud en una comunidad. Gac Sanit. 2013;27(2):180–183

Turabian, JL. Perez Franco B. Atención médica individual con orientación comunitaria- atención contextualizada: la figura es el fondo. http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=16&art=08

Jane Foot, 2012. What makes us healthy? The asset approach in practice: evidence, action, evaluation. http://www.janefoot.co.uk/downloads/files/healthy%20FINAL%20FINAL.pdf