Etiquetes

, , , , ,

graphics-966049_960_720Pocs dies després d’estrenar el 2017 volem presentar-vos la traducció d’un article al The Huffington Post d’Allen Frances, psiquiatre i professor emèrit de la Universitat de Duke (USA), on va ser cap del Departament de Psiquiatria. Compartim el seu diagnòstic: “Tenim massa especialistes i massa pocs metges generals” i és interessant saber l’origen històric d’aquesta situació i d’uns sistemes sanitaris que arreu estan centrats en els hospitals, quan hi ha sobrada evidència dels beneficis d’una atenció primària forta i de qualitat. El que es diu a l’article, excessivament centrat en els metges, és extrapolable a la resta de professionals, infermeres, treballadores socials… perquè la qüestió clau és que hospitals i atenció primària no són departaments estancs, sinó que la hipertròfia d’uns està íntimament relacionada amb l’empobriment i el deteriorament de l’altra.

Desitgem que el 2017 sigui un bon any per l’atenció primària perquè, com posa de relleu l’article, això voldrà dir un bon any per al sistema sanitari i, el que és més important, un bon any per l’atenció de la salut de les persones. Al FoCAP n’estem convençuts i amb aquest objectiu seguirem treballant enguany. Salut!

Foto: Pixabay

We Have Too Many Specialists and Too Few General Practitioners

Traducció de Nani Vall-llossera

“És més important conèixer el pacient que té la malaltia, que la malaltia que té el pacient.” Això era cert quan Hipòcrates ho va dir fa 2500 anys – i segueix sent cert avui. 

Malauradament els metges ja no coneixen els seus pacients, els metges de família estan sobrecarregats, infrapagats i han de rebre i acomiadar pacients a la consulta en menys de 10 minuts. Els especialistes tendeixen a tractar la prova, no el pacient, i es guanyen la vida fent procediments que sovint són innecessaris.

Sigui on sigui que viatjo arreu del món, trobo el mateix problema, massa especialistes i molt pocs metges de capçalera. La relació metge / pacient ha perdut el seu poder de curació. Els metges estan massa ocupats fent coses innecessàries. Els pacients s’han reduït a un conjunt de resultats de proves de laboratori.

Els errors mèdics són molt més comuns perquè cada especialista està tractant (o, més probablement, sobretractant) el seu “òrgan-mascota”. Ningú està considerant el pacient en conjunt com per organitzar un pla de tractament global, integrat, segur i eficaç.

Com menys temps dediquen els metges a parlar amb els pacients, més innecessàries, costoses, i sovint perjudicials són les proves que demanen i els tractaments que prescriuen.

Com ha passat que la medicina estigui així de dominada per les especialitats i quines forces impedeixen que l’atenció primària assumeixi el paper central apropiat?

Tot va començar amb l’informe Flexner en 1910. Anteriorment, l’educació mèdica als Estats Units era un desastre desorganitzat que promovia, en lloc de prevenir, el curanderisme. Poques vegades un informe ha tingut tanta influència. Els requisits d’admissió i graduació es van fer estrictes. L’educació mèdica es va basar més en la ciència, menys en l’anecdòtic. L’ensenyament de les escoles de medicina es va estandarditzar i la seva qualitat es va controlar. Més de la meitat de les escoles de medicina existents en aquell moment es van tancar.

La reforma de la formació mèdica de Flexner va donar lloc a millores tan ràpides i importants, que aviat el nou model dels Estats Units es va convertir en influent a tot el món.

Però hi havia un defecte greu en aquesta reforma mèdica, per altra banda meravellosa i fonamental – un defecte que ara persegueix i distorsiona l’educació i la pràctica mèdica a tot el món.

Flexner va basar el seu model en el de la Facultat de Medicina de la Universitat Johns Hopkins, llavors i ara líder en educació mèdica. La Johns Hopkins va ser una de les primeres universitats dels EUA i va posar un gran èmfasi en l’especialització i la productivitat en recerca.

Els departaments més poderosos en qualsevol Facultat de Medicina es van convertir en els que atreien la major part dels fons per a la investigació i produïen més ingressos clínics fent procediments mèdics i quirúrgics molt reemborsats per les asseguradores. L’ensenyament i la pràctica de l’atenció primària sempre ha estat profundament devaluada pels centres mèdics perquè no en fan.

L’atenció primària és la millor en la tasca poc atractiva i poc gratificant econòmicament de tenir una bona cura dels pacients. L’atenció primària és pitjor a promoure el prestigi institucional i el benefici.

Tenim massa especialistes i molt pocs metges d’atenció primària, perquè els especialistes són molt valorats per les institucions mèdiques, tot i que els metges d’atenció primària són més importants per a una bona atenció al pacient.

Fadi Munshi és el director de Postgrau d’Educació Mèdica de la Comissió Aràbia Saudita per especialitats de la salut. He demanat el Dr. Munshi que analitzi aquest desequilibri en l’educació mèdica i què es pot fer al respecte.

Dr. Munshi respon: “El 1961, gairebé la meitat dels metges nord-americans eren metges generals; l’any 2014 la proporció s’havia reduït a un terç.

L’escassetat extrema dels metges d’atenció primària a tot el món requereix una estratègia que respongui a les necessitats laborals de cada país, no només a les preferències de les seves facultats de medicina i hospitals de formació.

L’educació mèdica en tots els nivells s’orienta a la formació d’especialistes, no de metges d’atenció primària. La majoria de les escoles de medicina se centren en la formació i els exàmens planificats sobre la base de les diverses especialitats. El pla d’estudis té un paper vital en canviar l’enfocament cap a la formació especialitzada en els hospitals i lluny de l’atenció primària que es dóna a la comunitat.

També la residència de postgrau està esdevenint més i més subespecialitzada. En general, els meus col·legues endocrinòlegs que van dedicar 10 anys o més a la formació mèdica, han acabat tractant només aquells pacients amb problemes de tiroides molt específics, i sovint incidentals. No és d’estranyar llavors que sobretractem els problemes de tiroides i deixem de tractar tants problemes mèdics més urgents.

És que la pràctica mèdica súper subespecialitzada millora la salut de la població en comparació amb l’atenció primària? O és un sistema de salut que posa l’accent en l’atenció primària més eficaç i eficient en el servei a les necessitats del públic en general?

Hi ha evidència col·lectiva de múltiples estudis en diferents països que un enfocament d’atenció primària té com a resultat millors serveis preventius, facilitat d’accés, i costos reduïts.

La proporció òptima de metges d’atenció primària i especialistes no s’ha determinat amb precisió, però un sistema en què almenys el 50-60% dels metges són metges d’atenció primària és probable que tingui millors resultats de salut, un menor nombre d’errors mèdics, menor cost i major satisfacció del pacient.

Això és el que els pacients volen i mereixen – un fàcil accés a l’assistència sanitària; temps suficient amb el metge per saber el que està passant i participar en les decisions; menor cost i un contingent de professionals ben distribuït en les diferents especialitats. Quan la cura de la salut està dominada per la pràctica especialitzada, les famílies no són seguides regularment per un metge d’atenció primària i els tractaments es fan de forma atomitzada. Això també suposa una càrrega per als metges d’atenció secundària i terciària que han de fer l’atenció primària per a la qual no estan degudament formats, la qual cosa augmenta substancialment el cost global de l’atenció la salut.

Una pràctica mèdica especialitzada també comporta uns serveis de salut preventius inadequats, retard en la detecció de malalties i dificultats per manejar les condicions cròniques comunes com l’obesitat, la diabetis, la hipertensió i les malalties del cor.

Crec que l’educació mèdica de grau i postgrau, s’ha d’ajustar millor a les necessitats del sistema d’atenció de salut, i estar menys alineat amb les preferències de les institucions mèdiques.

Els programes de pregrau han de promoure un enfocament generalista basat en competències tant en l’ensenyament com en l’avaluació. Les rotacions clíniques haurien d’estar més centrades en els centres d’atenció primària a la comunitat, i no en l’ensenyament d’especialitats en unitats d’hospitalització. 

L’avaluació a les facultats de Medicina hauria de ser integral i integrada, en lloc de la pràctica habitual actualment de fer exàmens basats en disciplines. El pacient típic no es presenta al metge amb una etiqueta al front que diu: “sóc un cas quirúrgic.”

L’educació mèdica de postgrau també hauria d’augmentar la flexibilitat dels programes de formació d’atenció primària, tant en la seva durada i com en el disseny. Diversos països estan experimentant amb nous models. Canadà ha escurçat els programes de residència de medicina de família a dos anys. A Cuba, tot metge ha de completar una residència en medicina familiar de 3 anys després dels 6 anys a la facultat de medicina. Només el 30% dels metges s’especialitzen més.

La decisió d’augmentar la proporció de metges de primària en relació a metges especialistes és massa important com per a deixar-la a les mans de les facultats de medicina i dels programes de formació especialitzada. Tenen un conflicte d’interessos inherent cap a l’atenció especialitzada. La salut pública de qualsevol país ha de ser el primer i els incentius de les facultats de medicina i programes de formació han d’estar alineats amb les necessitats de salut del país i els interessos dels pacients”.

Moltes gràcies, Dr. Munshi, per la seva anàlisi clara i pels suggeriments pràctics per al canvi: l’educació mèdica ha d’estar centrada en el pacient (i no en el procediment); ha d’estar més en la comunitat que a l’hospital; formar en valorar el risc / benefici; centrada en les necessitats del país, no de les institucions mèdiques; i ha d’ensenyar a “no fer mal”.

Flexner mateix havia expressat l’ambició de salut pública que els metges es convertirien en un “instrument social … la funció dels quals passaria ràpidament a ser social i preventiva, més que individual i curativa.” Excepte per l’impacte enormement beneficiós de la campanya antitabac, aquest objectiu mai s’havia donat.

El futur no està clar. La promesa de la medicina d’alta tecnologia mai ha estat més gran, i el seu rendiment real mai ha estat pitjor. Necessitem equilibrar les meravelles reals i exagerades de la ciència mèdica avançada amb una apreciació amb sentit comú dels seus riscos i costos. Hem de retornar al pacient al centre de tractament mèdic, no centrat tan exclusivament en les proves sense sentit i la medicina basada en procediments.

I el més obvi, hem de canviar els incentius econòmics. Els metges d’atenció primària haurien d’estar millor pagats, els especialistes menys. Més reemborsament per parlar amb els pacients, menys per proves i procediments. Desincentius del sobretractament; incentius per a l’atenció adequada. Si els metges d’atenció primària es paguen d’acord amb el seu valor, n’hi hauria molts més.

 

Advertisements